LAPORAN STATUS KLINIS

STASE INTEGUMEN

Ida Ayu Putu Manohara (1802631021)

I Made Dhita Prianthara (1802631033)
GST A Dwi Laksmi A. K (1802631037)
Ni Luh Ayu Aris Ulan Devi (1802631051)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2019
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

ASSESSMENT

I. Identitas Pasien
a. Nama : MD
b. Umur : 23 tahun
c. Alamat : Kelingilo, Ngada NTT
d. Pekerjaan : Petani, Kontraktorr PLN
II. Pemeriksaan Subjektif
a. Keluhan Utama (KU)
Nyeri pada bahu kiri, jari- jari tangan kiri dan jari-jari tangan kanan susah
bergerak.

b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien mengeluhkan nyeri dan keterbatasna gerak pada jari-jari tangan kiri
dan kanan. Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 28 Desember 2018
dengan luka bakar akibat sengatan aliran listrik saat bekerja sebagai
kontraktor PLN, pasien datang dengan keadaan sadar. Saat terkena sengatan
listrik, kemudian pasien terjatuh ke tanah dan tangan pasien menghitam, dua
gigi depan pasien lepas. Sebelumnya pasien sempat dirawat di RS Bajana
Sumbawa. Pada tanggal 31 Desember 2018 pasien menjalani operasi
debridement rectus abdominis flap, groin flap. Pada tangal 23 Januari pasien
menjalani operasi groin flap, skin graft di RSUP Sanglah. Post operasi pasien
merasakan nyeri dengan intensitas sedang pada daerah luka dan tidak nyeri
saat beristirhat.

c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Tidak ada

d. Riwayat Penyakit Penyerta

Tidak ada riwayat alergi dan penyakit penyerta.

e. Riwayat Penyakit keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga.

f. Riwayat Sosial Ekonomi

Pembayaran perawatan selama dirumah sakit degan menggunakan BPJS.

 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

III. Pemeriksaan Objektif

a. Vital Sign
Absolut Tambahan*

HR : 77x/Min Saturasi Oksien : 95%

RR : 18 x/Min Kesadaran : E= 4 V=5 M=6
: composmentis
BP : 110/80 mmHg
Suhu : 36 0Celcius

b. Pemeriksaan Per-Kompetensi
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Statis  Pasien terlihat berbaring di bed
 Bekas luka pada dahi
 Terlihat kedua tangan pasien dari wrist sampai
metacarpal terbalut bandage
 Terlihat gigi depan pasien hilang akibat terjatuh
 Terdapat luka bekas donor skin graft pada area
paha depan sebelah kanan dan paha kiri.
 Warna kulit : sedikit menghitam pada area elbow
sinistra
Inspeksi Dinamis  Pasien mampu menggerakkan tangan sinistra ke
arah fleksi shoulder terlihat menahan nyeri
 Pasien mampu menggerakkan lower extremity
 Pasien mampu dari posisi tidur ke duduk
 Pasien terlihat mampu dari posisi duduk ke berdiri
 Pasiem mampu dari posisi berdiri ke berjalan
Palpasi  Pitting oedema ( - )
 Sensasi minimal pada area kedua jari-jari tangan
 Nyeri tekan pada area shoulder
 Kulit normal pada area yang tidak terkena luka
bakar.
 Sedikit bengkak pada ibu jari sisi dextra
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

Pemeriksaan Hasil
Aktif  Pada shoulder sinistra ROM terabats, karena
nyeri dan terasa tertarik.
 Pada elbow sinistra ROM terbatas karena nyeri
 Pada wrist sinistra ROM terbatas karena nyeri
 Pada palmar sinistra ROM terbatas karena nyeri
 Pada shoulder dextra full ROM, ada nyeri
 Pada elbow dextra full ROM, tidak ada nyeri
 Pada wrist dextra ROM terbatas, nyeri
 Pada palmar dextra ROM terbatas, nyeri
 Pada anggota gerak bawah dextra full ROM,
tidak ada nyeri.
 Pada anggota gerak bawah sinistra full ROM,
tidak ada nyeri.
Pasif  Fleksi shoulder sinistra terbatas nyeri dengan
firm end feel
 Ekstensi pada shoulder sinistra terbatas, ada
nyeri
 Fleksi elbow sinistra terbatas, ada nyeri
 Ekstensi elbow sinistra nyeri dengan firm end
feel
Isometrik  Pasien mampu melawan tahanan sedang pada
elbow dan shoulder

Test Spesifik
Test Spesifik Hasil
- Sensasi Pasien mampu merasakan sentuhan ringan pada area
jari-jari kedua tangan.
Pemeriksaan:
- Integritas  Warna Kulit:
kulit - Pada elbow terlihat sedikit berwarna kehitaman
- Pada area luka bakar di daerah jari tangan dextra
yang masih berwarna merah.
 Oedema: terdapat oedema pada wrist dextra
 Tekstur kulit:
- Pada area luka bakar di wrist sedikit kering
- Pada area telapak tangan dextra terasa kering
 Sensibilitas:
- Persepsi sentuhan pada area tangan rendah.
- Persepsi sentuhan pada area kedua jari-jari
tangan rendah dan terasa tebal
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

 Area:
- Terdapat luka bakar yang sudah mengering di
area wrist dextra dan sinistra

Pengukuran
Tanggal 21 Februari 2019
Pengukuran Alat Ukur Hasil
ROM Goniometer Sendi Aktif
Shoulder sinistra Fleksi : 1080
Ekstensi : 600
Abduksi : 880
Adduksi : 400
Shoulder dextra Fleksi : 1100
Ekstensi : 700
Abduksi : 1750
Adduksi : 450
Elbow sinistra Fleksi : 1150
Ekstensi : 00
Elbow dextra Fleksi : 1250
Ekstensi : 00
Fingers sinistra Ekstensi : NT
Fingers dextra Ekstensi : NT

Wrist dextra & NT

sinistra

Lingkar Midline Pengukuran D* (cm) S* (cm)

segmen
4 cm 23,5 cm NT
dibawah
proc.styloid
eus
Penilaian Skala 8 (resiko tinggi)
risiko jatuh Morse
Kekuatan MMT 1-44 44-1
otot
5555 5555
Nyeri NRS Nyeri diam : 0/10
Nyeri gerak : 5/10
Nyeri tekan : 3/10
Penilaian Skala PENILAIAN SKOR
Resiko Norton Kondisi Fisik Umum 4
Dekubitus Kondisi Mental 4
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Aktivitas 4
Mobilisasi 4
Inkontinensia 4
TOTAL 20 (RESIKO
RENDAH)
Pemeriksaa Skala PENILAIAN SKOR
n Integritas Braden Sensori persepsi 4
Kulit Kelembaban kulit 3
Aktivitas 2
Mobilisasi 2
Status Nutrisi 3
Pergerakan 3
TOTAL 17 (RISIKO
RENDAH)

IV. Laporan Operasi

Operasi
Operasi dilaksanakan tanggal 31 Desember 2018
Nama operasi : debridement, rectus abdoinis mc flap, groin flap

Operasi dilaksanakan tanggal 23 Januari 2019

Nama operasi : groin flap, skin graft
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Gambaran area luka bakar

Bandage
Bandage

Bandage

Luka
flap Luka flap

Bandage

Bandage

Anterior Posterior
High Voltase Electrical Injury wrist dextra & sinistra
post groin flap
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

a. Algoritma Pemeriksaan

Kecelakaan Luka bakar akibat Bed rest

kerja sengatan listrik (immobilisasi)

ya
aa BP
VITAL SIGN A
P HR

ya RR
aa
A SpO2
P
Temperatur

GCS

INSPEKSI STATIS DINAMIS

ya  Pitting oedema ( - )
aa  Sensasi (-)
 Nyeri tekan pada area shoulder
A
PALPASI  Kulit normal pada area yang tidak terkena luka bakar.
P  Sedikit bengkak pada ibu jari sisi dextra

ya AKTIF
aa
A
P
Gerakan PASIF
Dasar

ISOMETRIK
ya
aa
A
PemeriksaanP Pemeriksaan Integritas Kulit
Spesifik
ya
aa
Pengukuran - NYERI(NRS) - MMT
A - ROM - MORSE
P - SKALA NORTON
- SKALA BRADEN
ya
aa
A
High Voltase Electrical Injury wrist dextra & sinistra
P post groin flap
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

DIAGNOSIS
ICFCoding
I. Impairment (Body Structure & Body Function Impairment)
Body structure :
 s8102.3.3.0 Structure of skin of upper extremity
adanya luka bakar pada forearm dan wrist
 s8014.1.2.3 Structure of skin of lower extremity
Adanya luka bakar pada tungkai dextra dan sinistra
 s8108.2.2.0 Structure of areas of skin
adanya luka pada area kulit
 s73012 Structure of muscle

Body function :
 b2801.1 Sensation of pain in body part
 b730.1 Muscle power functions
 b820.2 Repair function of the skin
 b840.1 Sensation related to the skin
 b7101.1 Mobility of several joints

II. Activity Limitation

 d4301.2 Carrying in the hands

 d4302.2 Carrying in the arms
 d4308.2 Lifting and carrying, other specified
 d4408.2 Fine hand use, other specified
 d4458.2 Hand and arm use, other specified
 d599.2 Self-care, unspecified

III. Participation of Restriction

 d859.4 Work and employment, other specified and unspecified

 d9309.1 Religion and spirituality, unspecified
 d999.2 Community, social and civic life, unspecified

IV. Contextual Factor

a. Personal Factor

 Pasien komunikatif dan kooperatif saat mengikuti intruksi fisioterapis

 Motivasi untuk sembuh yang tinggi sehingga memudahkan latihan
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

b. Environmental Factor
Fasilitator:
e1150+1 : General products and technology for personal use in daily living
e310+3 : Immediate family

Barrier:
e210.1 Physical geography

Diagnosis Fisioterapi

Adanya nyeri, keterbatasan gerak pada area luka bakar yang menyebabkan pasien
kesulitan dalam melakukan ADL secara mandiri yang disebebkan oleh High Voltase
Electrical Injury wrist dextra & sinistra post groin flap

PROGNOSIS
I. Quo ad vitam

Bonam

II. Quo ad sanam

Bonam

III. Quo ad functionam

Dubia ad bonam

IV. Quo ad cosmeticam

Dubia ad bonam
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

PLANNING
I. Jangka Pendek

 Menjaga sirkulasi pernafasan

 Mengurangi nyeri pada shoulder dan elbow
 Mencegah kontraktur akibat immobilisasi
 Maintenance ROM

II. Jangka Panjang

Mempertahankan fungsi fungsional pasien.

 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

III. Clinical Reasoning

Burn Injury

Thermal Burn Chemical Burn Radiasi injury Electrical Burn

Luka bakar di area Tersengat

wrist kanan dan kiri Listrik

Kehilangan lapisan kulit,

lemak, otot dan tendon

Post op groin flap &

skin graft

Fase Inflamasi Fase poliferasi Fase maturasi Immobilisasi Kerusakan Jaringan saraf

Pelepasan Terbentuk Jaringan Stiffness

Histamin dan kapilarisasi dan Fibrosa
bradikinin epitelisasi baru

Jaringan Berpotensi
Parut kontraktur
Penumpukan Pembentukan
cairan interstisium jaringan baru

Granulasi

Penurunan sensasi
Oedema Nyeri Keterbatasan gerak sendi
pada kulit

Intervensi Fisioterapi

Chest fisioterapi Mobilisasi Pumping exercise Active dan Pasif

ROM exercise
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

INTERVENSI
I. Tabel Intervensi
Intervensi pada tanggal 21 Februari 2019

Intervensi Metode Dosis Evidence Based

Pelaksanaan
Chest 1. Vibrasi, lakukan 3 set 8-10 Vibrasi merupakan manipulasi
Fisioterapi getaran manipulasi kali eksternal dari area thorax yang
pada area thorax repetisi berfungsi mobilisasi untuk membantu
saat pasien
proses sekresi dengan berupa
melakukan fase
ekspirasi dari getararan yang dimanipulasi.
pernafasan Bertujuan untuk meningkatkan
kapasitas paru serta melatih otot
pernafasan.
(Parmar, D., Bishe, A. 2015. Effect of
chest mobilization technique on chest
exspansion)
Pursed Lip Pasin diintruksikan 3 set Menambah ekspansi dari sangkar
Breathing untuk melakukan dengan 5 thoraks. Menjaga jalan nafas terbuka
menghirup nafas repetisi lebih lama dan menurunkan beban
secara dalam dan (usaha) untuk bernafas.
ditahan beberapa Memperpanjang exhalasi (mengeluarkan
detik lalu nafas) sehingga menurunkan kecepatan
dihembuskan pernafasan. Memperbaiki pola nafas
dengan bibir seperti dengan mengeluarkan udara lama keluar
mencucu diikuti paru-paru dan membiarkan udara segar
dengan gerakan (baru) memasuki paru-paru.
tangan full flexy
untuk memfasilitasi
ekspansi torak Barbara A, Webber, Pryor A Jennifer,
Physioterapy for respiratory, Fouth.
Edition, School at Physiotherapy the
University of Melborne, 2008.
Mobilisasi Metode: pasien 5-10 menit Fiona Procter. Rehabilitation of the
diajarkan untuk (disesuaika Burn Patient: Indian J Plast Surg. 2010
mobilisasi dari n dengan Sept;43:101-113
tidur ke duduk,
kondisi
kemudian duduk di
tepi bed, serta dari pasien)
duduk ke berdiri.
Tujuan: untuk
meningkatkan
kemampuan
motorik halus,
keseimbangan dan
kepercayaan diri
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

pasien sehingga
dapat mobilisasi
secara mandiri.
Active Melakukan latihan 3 set 8-10 Therapeutics exercise foundations and
Exercise ROM secara aktif repetisi techniques, (kisner and colby.2007.edisi
pada ekstremitas 5)
atas meliputi
shoulder, elbow
dan ekstermitas
bawah
Pasif Melakukan latihan 3 set 8-10 Therapeutics exercise foundations and
exercise ROM secara pasif repetisi techniques, (kisner and colby.2007.edisi
pada jari-jari 5)
tangan

Pemeriksaan
Tanggal 27 Februari 2019
Intervensi Metode Dosis Evidence Based
Pelaksanaan
Chest 1. Vibrasi, 3 set 8-10 Vibrasi merupakan manipulasi
Fisioterapi lakukan getaran kali repetisi eksternal dari area thorax yang
manipulasi pada berfungsi mobilisasi untuk membantu
area thorax saat
proses sekresi dengan berupa
pasien melakukan
fase ekspirasi dari getararan yang dimanipulasi.
pernafasan Bertujuan untuk meningkatkan
kapasitas paru serta melatih otot
pernafasan.
(Parmar, D., Bishe, A. 2015. Effect of
chest mobilization technique on chest
exspansion)
Pursed Lip Pasin 3 set dengan Menambah ekspansi dari sangkar
Breathing diintruksikan 5 repetisi thoraks. Menjaga jalan nafas terbuka
untuk melakukan lebih lama dan menurunkan beban
menghirup nafas (usaha) untuk bernafas.
secara dalam dan Memperpanjang exhalasi (mengeluarkan
ditahan beberapa nafas) sehingga menurunkan kecepatan
detik lalu pernafasan.
dihembuskan
dengan bibir Barbara A, Webber, Pryor A Jennifer,
seperti mencucu Physioterapy for respiratory, Fouth.
diikuti dengan Edition, School at Physiotherapy the
gerakan tangan University of Melborne, 2008.
full flexy untuk
memfasilitasi
ekspansi torak
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Mobilisasi Metode: pasien 5-10 menit Fiona Procter. Rehabilitation of the

diajarkan untuk (disesuaikan Burn Patient: Indian J Plast Surg. 2010
mobilisasi dari dengan Sept;43:101-113
tidur ke duduk,
kondisi
kemudian duduk
di tepi bed, serta pasien)
dari duduk ke
berdiri.
Tujuan: untuk
meningkatkan
kemampuan
motorik halus,
keseimbangan dan
kepercayaan diri
pasien sehingga
dapat mobilisasi
secara mandiri.
Pumping Pasien posisi Repetisi : 10 Brett A Bousquet., et. al. 2018. Post-
exercise duduk di pinggir x Operative Criterion Based
bed. Kemudian Set : 3 set Rehabilitation of Acl Repairs: A Clinical
pasien Commentary. International Journal of
menggerakkan Sports Physical Therapy Vol. 12 (2)
telapak tangan 293.
kearah dorso
danpalmar fleksi
secara dinamis
Active Melakukan latihan 3 set 8-10 Therapeutics exercise foundations and
Exercise ROM secara aktif repetisi techniques, (kisner and colby.2007.edisi
pada ekstremitas 5)
atas meliputi
shoulder, elbow
dan ekstermitas
bawah
Pasif Melakukan latihan 3 set 8-10 Therapeutics exercise foundations and
exercise ROM secara pasif repetisi techniques, (kisner and colby.2007.edisi
pada jari-jari 5)
tangan

II. Edukasi
Edukasi
- Melakukan positioning selama 2 jam
- Tetap melakukan fasilitasi gerak dan stimulasi gerak dibantu keluarganya
untuk memelihara LGS dan mencegah terjadinya kontraktur
- Menjaga kebersihan lingkungan
- Nutrisi yang cukup
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

III. Home Program

Home Program
1) Chest Fisioterapi (breathing exercise)
- Dilakukan setiap sebelum melakukan exercise yang telah diberikan
- Dosis: 3 set 8-10 kali repetisi
2) Pumping exercise
- Dilakukan 3-5 kali per hari
3) Active assisted ROM exercise pada jari-jari
- Dilakukan dengan bantuan dari keluarga setiap 3 kali sehari
- Dosis: 10-12 kali repetisi, 3 set
4) Active ROM pada elbow dan shoulder
- Dilakukan 10-12 kali repetisi, 3 set

EVALUASI
Pengukuran Alat Ukur Hasil
Tanggal 27 Februari 2019
Vital sign Sphygmomanometer, Tekanan darah: 120/80 mmHg
thermometer, Denyut nadi: 81x/m
oksimetri, jam. Respiratory rate: 20x/m
SpO2: 99%
Suhu: 36oc
Kesadaran: compos mentis
Nyeri NRS Nyeri diam : 0/10
Nyeri gerak : 3/10
Nyeri tekan : 2/10
ROM Goniometer Sendi Aktif
Shoulder sinistra Fleksi : 1550
Ekstensi : 700
Abduksi : 1600
Adduksi : 400
Shoulder dextra Fleksi : 1550
Ekstensi : 750
Abduksi : 1800
Adduksi : 600
Elbow sinistra Fleksi : 1200
Ekstensi : 00
Elbow dextra Fleksi : 1350
Ekstensi : 00
Fingers sinistra Ekstensi : NT
Fingers dextra Ekstensi : 80
metacarpal 2
Metacarpal 3 Ekstensi : 50
Metacarpal 4 Ekstensi : 30
Metacarpal 5 Ekstensi : 20
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Wrist dextra Ekstensi/dorso fleksi :

50
Palmar : NT
Kekuatan MMT 1-44 44-1
otot
5555 5555

Lingkar Midline Pengukuran D* (cm) S* (cm)

segmen
4 cm dibawah 22,6cm NT
proc.styloideus
 FORM STATUS KLINIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Lampiran Foto