PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN FISIOTERAPI

JURUSAN FISIOTERAPI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA III

FORMULIR PEMERIKSAAN FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL

Initial Assesment  Re-Evaluation  Discharge

IDENTITAS KLIEN

No. RM : Nama : Ny. S

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sambi, Boyolali Pekerjaan : Petani

No. Telepon : Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : Diagnosa medis : Post Hemiartroplasty Fraktur

collum femur dextra

PEMERIKSAAN

Keluhan Utama: Keluhan Penyerta :

Nyeri pada pangkal paha kanan

Goal Pasien : Dapat berjalan dan beraktivitas sehari-hari tanpa adanya nyeri.

Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat Penyakit Dahulu :

14 hari yang lalu pasien datang ke RSDM dengan
keluhan nyeri pada pangkal paha kanan. Nyeri
dirasakan setelah pasien jauh terduduk akibat
tertendang sapi. Setelah jatuh, pasien merasakan
kaki kanan sukar digerakkan, pangkal paha
bengkak, serta tidak mampu berjalan. Pasien lalu
dibawa ke tukang pijit dan diurut. Pasien
merasakan nyeri semakin hebat setelah diurut,
pasien lalu dibawa ke RSDM. Pasien direncanakan
untuk operasi, akan tetapi tekanan darah pasien
tinggi sehingga operasi ditunda hingga tekanan
darah pasien stabil. 3 hari yang lalu pasien
menjalani operasi penggantian sendi pangkal paha
kanan di RSDM. Setelah operasi, nyeri mulai
dirasakan berkurang. Saat ini pasien tidak bengkak,
Pasien juga tidak merasakan kesemutan atau bebal
di kaki kanan. Pergerakan kaki kanan pasien belum
maksimal setelah operasi.
Riwayat Sosial : Kemampuan Sebelumnya :
Pasien adalah seorang ibu dengan 3 anak dengan Pasien dapat bekerja normal sebagai petani
sosial ekonomi kurang dan pasien adalah pasien
Jamkesjas
Pemeriksaan Penunjang :
1. Pemeriksaan Radiologi
- Thorax
- Hip Joint Dextra

Kesadaran : Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Denyut Nadi : 88x/mnt Frekuensi Pernapasan : 22x/mnt

Kooperatif/Tidak Kooperatif : Kognisi dan Persepsi :

PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

1) Inspeksi Statis

- Pasien berbaring di tempat tidur

- Terdapat luka bekas operasi tertutup perban pada

pangkal paha kanan

- Ekstremitas bawah bagian kiri dan ekstremitas atas

masih dapat bergerak bebas

- Tidak ada oedem dibagian panggul dan paha kiri

2) Inspeksi Dinamis

- Pasien mampu duduk senderan diatas bed dengan

kaki lurus

3) Tes Khusus :

palpasi, MMT, VAS, LGS Tandai bagian tubuh yang mengalami

masalah
Hipotesis: (dugaan fisioterapis dari masalah fisioterapi yang ditemukan dalam pemeriksaan)

1. Adanya kelemahan otot-otot ekstremitas bawah kanan

2. Adanya keterbatasan ROM pada ekstremitas bawah kanan

3.

4. dst

Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar (PFGD)

 1) PFGD Aktif

Dextra Sinistra
Fleksi Hip Nyeri, tidak full ROM Tidak nyeri, full ROM
Ekstensi Hip Nyeri, tidak full ROM Tidak nyeri, full ROM

Dextra Sinistra
Fleksi Knee Nyeri, tidak full ROM Tidak nyeri, full ROM
Ekstensi Knee Nyeri, tidak full ROM Tidak nyeri, full ROM

2) PFGD Pasif
- Tidak ada keterbatasan dan nyeri pada ekstremitas bawah sisi kiri
- Ada keterbatasan ROM dan nyeri pada fleksi hip, ekstensi hip, fleksi knee dan ekstensi knee
kanan.
- Tidak ada krepitasi pada fleksi hip, ekstensi hip, fleksi knee, ekstensi knee, dorso ankle dan
plantar ankle kanan.
- Terdapat soft end feel pada fleksi knee, hard end feel pada ekstensi hip

3) PFGD Isometrik
- Tidak ada nyeri pada ekstremitas bawah kiri
Ada nyeri pada fleksi hip, ekstensi hip, fleksi knee dan ekstensi knee kanan. Tidak ada nyeri pada
ankle kanan.

Analisa gerak :

Pasien nyeri saat kaki kiri digerakkan pasif maupun aktif.

Body structure and function: (Hasil pemeriksaan dan Activity: (Pemeriksaan dan Partisipation:
pengukuran) pengukuran) (Pemeriksaan dan
pengukuran)
1. Adanya kelemahan otot hip (MMT 3/5) 1. Tidak dapat 1. Tidak dapat
2. Adanya Kelemahan otot knee (MMT 3/5) berjalan Bertani dan
3. Adanya keterbatasan ROM pada hip 2. Tidak dapat bersosialisas
4. Adanya Keterbatasan ROM pada Knee beraktivitas sehari i dengan
hari tetangga
Personal Factors: Environmental factors:
Atensi dan motivasi pasien baik. Pasien semangat Ketiga anak dan suaminya mendukung
untuk latihan program terapi pasien.

PT diagnose: (diagnosis terdiri atas gangguan

Main Problem: (masalah fisioterapi yang ditemukan dari
aktivitas atau partisipasi, struktur atau fungsi, waktu
pemeriksaan, urutkan sesuai urgensi)
(sejak kapan), et causa ICD)

1. Adanya kelemahan otot ekstremitas

Kesulitan berjalan karena adanya
bawah kanan
kelemahan otot dan keterbatasan ROM
2. Adanya keterbatasan ROM pada
pada ekstremitas bawah sehingga pasien
ekstremitas bawah kanan
tidak dapat beraktivitas sehari-hari sebagai
petani etcausa Post Hemiartroplasty AMP
Fraktur collum femur dextra.

Goal Treatment : Treatment Plan:

(fungsi, aktivitas atau partisipasi) (yang direncanakan selama satu bulan)

Jangka Pendek : 1. Breathing ex (Pursed lip Breathing)

1. Penguatan otot hip dan knee F : 2x sehari
2. Meningkatkan ROM hip dan knee I : 10 rep x 1set
T : ins 2 detik, eks 4 detik
Jangka Panjang : T : Intermitten
1. Dapat berdiri stabil
2. Dapat berjalan 2. Resisted Active Ex ( short arc quads,
3. Dapat beraktivitas sehari-hari sebagai quadriceps setting, gluteal set)
petani F : 2x sehari
I : 2 rep x 3 set, hold 8 detik
T : ins 2 detik, eks 4 detik
T : Intermitten

3. Gait training
F : 2x sehari
I : 2 rep x 1set, 5 langkah
T:-
T : Progresive

Edukasi dan Home Program: (saran aktivitas sehari-hari dan program latihan di rumah)

1. Edukasi pasien untuk tidak duduk dengan sudut lebih dri 90 derajat (jongkok).
 2. Dianjurkan aktivitas toileting dengan WC duduk
3. Berjalan minimal 300-500 kaki dengan alat bantu jalan

Evaluasi Simpulan Klinis : (Simpulan klinis yang dituliskan di akhir program latihan fisioterapi)

INTERVENSI DAN EVALUASI

Tanggal Tindakan – Evaluasi Fisioterapi (Jenis tindakan dan dosis) Paraf CI

Tanggal Tindakan – Evaluasi Fisioterapi (Jenis tindakan dan dosis) Paraf CI