Nama : Dhea Anandha Aulia

NIM : P3.73.26.1.17.014
D IV Fisioterapi Poltekkes Kemenkes Jakarta III

INDONESIAN PEDIATRIC PHYSIOTHERAPY ASSESSMENT FORM

 Initial Assesment  Re-Evaluation  Discharge

Physical Therapist :

Hospital/ Clinic :

Date :

Anamneses and General Assesment

Name: An. A Date of birth: 2012 (usia 3 tahun)

No Medical Record :

Address: Occupation:

Reason for Treatment/ Referral : Date of Assessment:

Belum mampu duduk mandiri 5 November 2020

Medical/ Therapy History :

Riwayat natal :
Bayi lahir cukup bulan, dengan menangis kencang, apgard score : 7/8, lingkar kepala
bayi dibawah normal rata-rata (normal pr = 31,7 – 36,1 cm)

Other objective assessments: Blood pressure : 95/65 mmHg

- X-Ray Respiratory Rate: 22x/menit
- CT.Scan Cardiac Rhythm: 85x/menit
- MRI Temperature : Afebris (36,50 C)
- EMG Anthropometry : Lingkar kepala = 46 cm
- EKG Nutrition State : Baik
- EEG
- Lab
Etc…

Perhimpunan Fisioterapi Anak Indonesia (PFAI)

Indonesia Pediatric Physiotherapy Association (IPPA)
Physical Therapy Intervention
Observation (cara datang, atensi, emosi, motivasi,
problem solving, postur, pola gerak, kemampuan, ketidak
mampuan):

- Pasien datang dengan dorongan bayi bersama

ibunya
- Visual : baik, pasien tanpa ada gangguan
penglihatan
- Auditory: baik, pasien dapat mendengar suara
mainan dengan baik Mark the area of the body
- Taktil : tidak hipersensitif which has problem.
- Proprioseptif: tangan dan kaki pasien tidak
support saat posisi duduk
- Atensi : baik, ketika diberikan mainan, mata dan
gerak tubuh pasien langsung menganggapi dan
memainkannya
- Emosi : stabil, pasien senang melihat mainan
dan ketika mainan diambil pasien langsung bersuara
menolak
- Motivasi : tidak ada, saat mainan diberikan dari
jarak jauh tidak diambil oleh pasien kecuali jika
diberikan secara langsung
- Problem solving: kurang baik, saat mainan
jatuh, pasien tidak berusaha untuk mengambilnya
kembali
- Komunikasi : tidak ada, pasien tidak menjawab
saat diajak berbicara dan tidak menengok saat
dipanggil.

Postur (diposisikan dengan duduk diatas bed dengan

kaki menggangtung)
- Head: inadekuat dan terdapat involuntary movement
- Trunk: inadekuat
- Hand support: inadekuat sinistra-dextra
- Pelvic: Posterior tilting dan sitting on sacrum

- Kemampuan : berguling, mampu merespon

suara
- Ketidakmampuan : Belum mampu duduk
mandiri dan tidak merespon objek

Hypothesis: belum bisa duduk, karena

1. Gangguan sensory system (terutama vestibular, tactile, dan proprioceptif)
2. Gangguan kognisi (tidak ada komunikasi, kurang motivasi, dan belum mengerti arti
duduk)
3. Gangguan sensory motor development (terutama pada body scheme)
4. Tidak ada elbow support dan hand support karena involuntary movement
5. Kelemahan pada abdominal core muscle
6. Head control (+/-) inadekuat
Perhimpunan Fisioterapi Anak Indonesia (PFAI)
Indonesia Pediatric Physiotherapy Association (IPPA)
Body Structure/ Function: Activity: Participation:
- Gangguan pada ganglia basal sehingga pasien - Belum - Belum
mengalami Involuntary movement mampu duduk dapat
- Kognisi (tidak ada komunikasi, kurang mandiri bermain
motivasi, dan belum mengerti arti duduk) dengan
- Kelemahan m.rectus abdominis nilai 2/5 teman
MMT seusianya
- Gangguan sensory system (visual, auditory,
olfactory, gustatory, vestibular, tactile,
proprioception)
- Keterbatasan motorik kasar diukur
menggunakan gross motor functional
measurement (GMFM-88) scale (skor 38.45)
- Head control (+/-) inadekuat

Personal factors: Environmental factors:

- Emosi pasien baik, tidak mudah
marah selama menjalani terapi
- Tidak memiliki motivasi
- Tidak dapat berkomunikasi
dengan baik
Main problem:
- Involuntary movement
- Kognisi
- Kelemahan pada abdominal core
muscle
- Gangguan sensory system
- Keterbatasan motorik kasar
- Head control
- Keluarga mendukung home program
PT Diagnose:
Gangguan duduk mandiri, diakibatkan
involuntary movement, gangguan kognisi,
kelemahan abdominal core muscle, gangguan
sensosy system, keterbatasan motorik kasar,
dan keterbatasan head control sehingga pasien
belum dapat bermain dengan teman seusianya
et causa Cerebral Palsy Athetoid Dyskinetic.

Goal Treatment (Short term goal and Treatment Plan:

Long term goal) : Universal exercise dengan kombinasi terapi
konvensional. Terapi ini dengan pemberian
Short term : NDT (Neural Development Treatment).
- Meningkatkan kekuatan
abdominal core muscle, meningkatkan
kognisi, meningkatkan kemampuan
head control, dan memfasilitasi elbow
dan hand support

Long term :
Bisa duduk secara mandiri

Perhimpunan Fisioterapi Anak Indonesia (PFAI)

Indonesia Pediatric Physiotherapy Association (IPPA)
Tindakan: Home Program:
Universal exercise dengan kombinasi 1. Anak dapat sering diajak berkomunikasi
terapi konvensional dengan pemberian 2. Sering diberikan stimulasi bermain
NDT (Neural Development Treatment) dengan mainan edukatif
berupa Bobath concept menggunakan: 3. Anak dapat latihan berguling (rolling)
- Gym ball 4. Menggunakan matras di rumah untuk
- Balance board menjaga stabilitas head control pada
- Scooter board anak.
- Functional strengthening
- Balance pattern dan postural
control
- Stretching technique dengan
gentle joint approximation dan
separation.
Latihan ini dilakukan 5 kali perminggu
dengan 1 jam persesi.

Evaluation : Place : Jakarta CP Center (YPAC)

Date : 5 November 2020
Pt’s Signature :

Perhimpunan Fisioterapi Anak Indonesia (PFAI)

Indonesia Pediatric Physiotherapy Association (IPPA)