STATUS KLINIS SKOLIOSIS

Hari/tanggal Praktikum : 2 April 2019

Tujuan : Agar mampu memahami dan mendeskripsikan serta
penatalaksanaan fisioterapi pada kasus skoliosis.

STATUS KLINIS

A. Data-data medis rumah sakit

1. Diagnosa medis : Cerebral Palsy spastik quadriplegi
2. Catatan klinis : Dokter anak
3. Terapi umum :
B. Pemeriksaan Fisioterapi
1. Ananmesis
a. Anamnesis umum
1) Identitas Pasien
Nama : An. Ex
Umur : 4 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Benua Anyar, Banjarmasin Utara,
Kal-Sel
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan : 02 April 2018
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. Z
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Benua Anyar, Banjarmasin Utara,
Kal-Sel
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
b. Anamnesis khusus
1) Keluhan Utama
Ibu pasien mengeluhkan anaknya sulit sekali dimiringkan
kesebelah kanan dan kalau dipaksa dimiringkan anak selalu menangis.
2) Letak keluhan
Anak tidak mau memiringkan badannya kesebelah kanan.
3) Kapan terjadi
Ibu pasien baru menyadari anaknya tidak mau dimiringkan
badannya ke sebelah kanan sejak 1 minggu yang lalu.
 4) Riwayat penyakit sekarang
2 minggu yang lalu ibu pasien ingin memiringkan badan anak nya
ke sebelah kanan. Akan tetapi si anak ini selalu menagis terus ketika
ibunya memiringkan badannya. Lalu ibu pasien tidak jadi
memiringkan anaknya kesebelah kanan. Keesokan hari lagi,ibu pasien
berkeinginan memiringkan anaknya kesebelah kanan dan kiri lagi,
akan tetapi ketika dimiringkan kesebelah kanan, anak selalu menangis
dan ibu kembali tidak jadi memiringkan badan anak kesebelah dextra
lagi. hal itu berlanjut sampai satu minggu. Lalu ibu kebingungan,
kenapa anaknya selalu menangis ketika badan anaknya dimiringkan
kesebelah kanan.
5) Riwayat penyakit dahulu
Ketika dalam kandungan, posisi anak itu sungsang dan anak juga
di lahir dalam usia kurang bulan yaitu 31 minggu, sehingga
mengakibatkan ibu harus melahirkan prematur. Pada saat masa
kehamilan, ibu tidak memiliki masalah apa-apa. Ketika anak
dilahirkan anak mengalami permasalahan pada anggota tubuhnya yaitu
anak di diagnosa mengalami cerebral palsy spastik quadriplegia dari
lahir.
6) Riwayat penyakit penyerta
Tidak ada
7) Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada
8) Medika mentosa
Tidak ada
c. Anamnesis Sistem

Sistem Keterangan

Muskuloskeletal Shoulder dextra terlihat lebih tinggi dan terdapat sedikit

lengkungan pada vertebra

Nervorum Normal

Kardiovaskular Normal

Respirasi Normal

Integumentum Normal

Gastrointestinal Normal

Urinaria Normal
2. Pemeriksaan fisik
a. Atropometri
1) Tinggi Badan : 55 cm
2) Berat Badan : 4,9 kg
b. Vital Sign
1) Tekanan Darah :-
2) Denyut Nadi : 125 x/menit ( normal )
3) Pernafasan : 28 x/menit ( normal )
4) Temperature : 36 oC ( normal )
3. Inspeksi
a. Inspeksi Statis
1) Shoulder dextra terlihat lebih tinggi.
2) Terdapat sedikit lengkungan pada vertebra.
b. Inspeksi Dinamis
1) Anak ketika di miringkan ke sebelah dextra selalu menangis.

4. Palpasi
a. Suhu : Normal
b. Kontur Kulit : Normal
c. Spasme : M. Travezius, M. Erector spine, M. Latisimus dorsi
d. Tenderness : Tidak ada
e. Oedem : Tidak ada

5. Pemeriksaan spesifik
a. MMT :-
b. Tes Tonus Otot : Ada respon
c. Tes keseimbangan :-
d. Pengukuran nyeri : Anak memberikan respon dengan menangis
ketika badannya di gerakkan kesebelah dextra
e. Tes koordinasi :-
f. Tes apresiasi reaksi :-
g. Tes sensorik :-
h. Tes refleks : Reflek tarikan (+)
Reflek Labirin (+)
Reflek babynsky (+)
i. Tes rasa posisi :-
j. Tes transfer :-
k. Tes ADL :-
l. Tes Bsikososial
Kognitif :-
 Intrapersonal :-
interpersonal :-
m. Pemeriksaan penunjang
Hasil Rongen menunjukkan bahwa anak mengalami skoliosis yang
vertebra menonjol kesebelah dextra dengan derajat kurva 15 derajat.

C. Diagnosa Fisioterapi
Adanya keterbatasan bergerak ke sebelah dextra akibat adanya nyeri punggung
pada vertebra karena skolisosis yang di sebabkan karena kasus cerebral palsy
spastik quadriplegi sejak lahir.

D. Problematika FT
1. Impairment
a. Adanya nyeri pada punggung vertebra
b. Adanya spasme pada M. Travezius, M. Erector spine, M. Latisimus dorsi
2. Funtional Limitation
a. Sulit memiringkan badan ke sebelah dextra
3. Disability
a. Kesulitan dalam bermain pada sebelah dextra
4. Handicap
Tidak ada

E. Program rencana tindakan fisioterapi

1. Tujuan Jangka Pendek
a. Mengurangi nyeri pada punggung vertebra anak.
b. Mengurangi spasme M.Travezius, M. Erector spine, M. Latisimus dorsi.
c. Mengurangi postur vertebra melengkung ke sebelah dextra.
2. Tujuan Jangka Panjang
a. Anak dapat memiringkan badannya ke sebelah dextra
b. Anak dapat bermain pada arah sebelah dextra.

F. Intervensi fisioterapi

No Problem Modalitas Dosis

.
1. Mengurangi nyeri pada Terapi latihan F : 4 kali seminggu
punggung vertebra I : 5 kali repatisi
anak. T : Positioning
T : 30 menit
2. Mengurangi spasme Massage F : 3-4 kali seminggu
M.Travezius, M. I : 3 kali repatisi
Erector spine, M. T : Effluerance dan
 Latisimus dorsi. Friction
T : 25-30 menit
3. Mengurangi postur Terapi Latihan F : 3 kali seminggu
vertebra melengkung I : 2-3 kali repatisi
ke sebelah dextra. T : Crawling
T : 30 menit

G. Prognosis
Qou ad vitam : Dubia
Qou ad sanam : Dubia
Qou ad fungsionam : Bonam
Qou ad cosmeticam : Dubia

H. Evaluasi
1. Evaluasi sesaat
Setelah melakukan 1 kali terapi hasil evaluasi fisioterapi sebagai berikut :

No Problem Alat ukur Hasil Keterangan

. Pre Post
1. Nyeri Respon Menangis Menangis Belum ada
perubahan
2. Spasme Palpasi Spasme Masih ada Membaik
sedikit
pasme
3. Postur vertebra Rontgen Kurva 15 - -
derajat
2. Evaluasi berkala
Setelah melakukan 4 kali terapi dalam 1 bulan ini. hasil evaluasi
fisioterapi sebagai berikut :

No Problem Alat ukur Hasil Keterangan

. Pre Post
1. Nyeri Respon Menangis Tidak Membaik
Menangis
2. Spasme Palpasi Spasme Tidak ada Membaik
spasme
3. Postur vertebra Rontgen Kurva 15 - -
derajat
I. Hasil terapi akhir
Belum ada
J. Home program
Ibu pasien harus memiringkan badan anaknya sehari 5 kali ke sebelah kanan.
K. Edukasi
1. Ibu pasien harus selalu melihat perkembangan anaknya.
2. Ibu pasien harus selalu rajin melihat postural anaknya, agar tidak terjadi lagi
skoliosis berulang yang di sebabkan karena penyakit lain.