JUKNIS SK Kardiovaskuler Pulmonal

YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.com; email: sekretariat@stikvinc.ac.id
PETUNJUK TEKNIS
LAPORAN STATUS KLINIK
NAMA : Nama mahasiswa
N.I.M. : Nomor induk mahasiswa pembuat laporan
TEMPAT PRAKTIK : Rumah Sakit tempat laporan dibuat
PEMBIMBING : Nama pembimbing lapangan
Nama pembimbing akademik yang telah ditunjuk
Tanggal Pembuatan Laporan :

Kondisi/kasus : FT – D (KARDIOVASKULER PULMONAL)
I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Inisial nama Pasien
Umur : Umur pasien (dengan skala tahun)
Jenis Kelamin : Jenis kelamin Pasien
Agama : Agama Pasien
Pekerjaan : Pekerjaan Pasien
Alamat : Kota tempat tinggal Pasien
II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

 Diagnosis medis : diagnosis medis yang diberikan Dokter pengirim
 Catatan klinis : catatan perjalan klinis dalam status Pasien (bila rawat inap) yang
diperlukan
 Hasil lab : Hasil pemeriksaan laboratorium yang berhubungan atau mempenga-
ruhi intervensi fisioterapi
 Imaging : Hasil pemeriksaan imaging yang mempengaruhi intervensi
fisioterapi
 dll
III. PENGKAJIAN FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
wheezing Crackles
Keluhan utama digambarkan pada body chart dengan mengarsir. Agar lebih detail keluhan
digambarkan lagi pada gambar lapang paru (anterior dan posterior) sesuai dengan pemeriksaan
secara keseluruhan (subyektif dan obyektif).
Bila dalam pemeriksaan obyektif ditemukan lebih dari satu tanda (misalnya crackles dan whezzing),
diberikan keterangan pada arsiran tanda apa yang ditemukan dengan memberi tanda penghubung
(lihat contoh)
1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Keluhan utama : keluhan yang membuat pasien yang membuat harus
fisioterapi
 Beri  pada kotak didepan keluhan yang menjadi keluhan utama pasien
 Sesak nafas
 Batuk
 Sputum atau batuk darah
 Wheezing
 Nyeri dada
 Perjalanan penyakit, termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset (keluhan mulai
dirasakan), penyebab keluhan muncul, faktor-2 yang memperberat atau
memperingan keluhan atau gejala lain yang mengikuti, derajad berat keluhan, sifat
keluhan dalam 24 jam (terus menerus, sebagian dari hari atau intermitten).
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Untuk mengetahui kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah
diderita dahulu dengan penyakit sekarang
 Riwayat pengobatan : apakah pernah berobat? Bila pernah cara pengobatan yang
bagaimana? Dan bagaimana hasilnya?
3. RIWAYAT KELUARGA
Terutama berguna untuk penyakit-penyakit heredofamiliar maupun penyakit menular.
4. RIWAYAT SOSIAL
 Lingkungan kerja : apakah sanitasinya baik, lingkungan disekitar tempat kerja;
apakah ada usaha pencegahan
 Lingkungan tempat tinggal : tingkat polusinya rendah atau tinggi? Kelembaban
udara rendah atau tinggi? Udara terbuka atau tertutup?
 Aktivitas fisik : kurang (sedentary)/ cukup (ada kegiatan OR)
 Aktivitas sosial : ada?
 Hobi dan kebiasaan : merokok?
 berapa banyak dalam sehari? sejak kapan?
 Sudah berhenti? Sudah berapa lama?
B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. OBSERVASI UMUM
 Terutama yang diobservasi adalah keluhan utamanya, misalnya sesak
nafasnya seperti apa
 Posisinya (duduk, bagaimana posisinya; tidur, bagaimana posisinya dst)
 Kecemasan atau kegelisahan
 Untuk klien di ICU tambahan : suhu badan, tekanan darah, RR, BB,
pemeriksaan lain (misalnya : CVP, PAP, ICP), aparatus yang melekat pada
klien (NGT, infus, ventilator)
 Drain intercostal
 Tangan (clubbing, tremor, berkeringat, sisa nikotin)
 Mata (anemia, jaundice, sayu dengan pupil melebar)
 Cyanosis
 Tekanan vena Jugulare
 Oedema perifer
2. OBSERVASI DADA
 Bentuk dada
Costae kanan dan kiri harus simetris, pada orang dewasa turun kira-kira 45°
ke arah lateral.
Diameter tranvers seharusnya lebih besar daripada diameter anteroposterior.
Secara normal ada sedikit kyphosis, sebaliknya perlu diperhatikan apakah ada
kyphoscoliosis.
Apakah ada kelainan

a. Barrel-shape chest / dada tong
b. kyphoscoliosis,
c. pectus excavatum/ funnel chest : sternum masuk ke dalam
d. pectus carinatum/ pigeon chest : sternum menonjol keluar
e. hiperinflasi : sudut 45° costae hilang, diameter AP = tranverse
 Pola nafas
Apakah normal, expirasi yang terlalu panjang atau ada pursed lip breathing.
Apakah muncul pola nafas :
a. Apnoea : nafas berhenti lebih dari 15 detik
b. Hypopnoea : ventilasi tidak adequate (dangkal, Vt turun)
c. Kussmaul’s respiration : RR tinggi, VT tinggi, pada pasien dengan
metabolik asidosis
d. cheyne-stokes respiration : pola nafas tidak teratur dengan kedalaman
yang semakin dangkal, kemudian berhenti dan kemudian naik lagi secara
perlahan
e. ataxic breathing : pola nafas tidak teratur, tidak terkoordinasi dangkal dan
dalamnya
f. apneustic breathing: pola nafas dengan inspirasi panjang
 Gerak dada
Apakah pengembangan dada ke arah tranvers, anterioposterior dan vertikal
simetris, apakah ada penggunaan otot-otot asesori inspirasi, apakah ada
intercostal indrawing.
3. PALPASI DADA
 Pengembangan dada
 Apakah ada paradoxal breathing : dada mengembang saat ekspirasi dan
mengempis saat inspirasi
 Vocal fremitus : merasakan getaran pada dada, saat pasien mengatakan ‘nine..
nine......’
4. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIFITAS

 Proses pemeriksaan untuk mengetahui kemampuan klien/pasien melakukan
aktifitas spesifik dalam hubungannya dengan rutinitas kehidupan sehari-hari
ataupun waktu senggangnya yang terintegrasi dengan lingkungan aktivitasnya.
5. PEMERIKSAAN SPESIFIK
a. Perkusi
Normal? Tumpul?
b. Auskultasi
 Suara nafas : normal? Wheezing? Crackles? Pleural rub?
 Vocal resonance
 Suara jantung
c. Sputum
Warna, kekentalan, kuantitas
d. Kapasitas latihan
Six minutes walking test
HR (N : 50 -100 X/menit)
RR (N : 12-16 X/menit)
SpO2 : 98 – 100%
Skala Borg
e. Pemeriksaan TTV
C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment
1. Sesak nafas
2. Penurunan toleransi latihan
3. Keterbatasan pembersihan jalan nafas
4. Keterbatasan Luapan
5. Disfungsi otot respirasi
6. Penurunan Volume Paru
7. Gangguan pertukaran gas
8. Pola nafas abnormal
9. Nyeri
10. Masalah muskuloskeletal : postur abnormal, penurunan compliance, deformitas
dinding dada (chest wall)
Functional Limitation
Disability/Participation restriction
D. INTERVENSI FISIOTERAPI
1. Teknologi Intervensi FT dan Tujuannya
2. Pelaksanaan
E. EVALUASI
Rencana evaluasi program, yaitu alat ukur dan jangka waktu evaluasi.
Catatan : yang dipakai untuk evaluasi adalah pengukuran yang dipakai pada
pemeriksaan spesifik.
F. HASIL TERAPI AKHIR DAN TINDAK LANJUT

Hasil terapi akhir merupakan evaluasi kumulatif setelah mahasiswa terakhir kali
menangani pasien tersebut dan tindak lanjut yang harus dilakukan.
Contoh isian :
Seorang perempuan, usia 25 tahun dengan permasalahan fisioterapi........ Setelah mendapatkan

penanganan fisioterapi berupa mobilisasi sangkar thoraks selama 4 kali, terdapat peningkatan
mobilitas sangkar thoraksnya.
…………………, …………………………
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik
Diisi nama dan tanda tangan pembimbing Diisi nama dan tanda tangan pembimbing
klinik tempat praktik yang ditunjuk akademik (dari kampus) yang ditunjuk
_______________________________ __________________________________
REFERENSI
Pryor, Jennifer and Webber, Barbara , 2001, Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems,
Edinburg : Churchill Livingstone

JUKNIS SK Kardiovaskuler Pulmonal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

JUKNIS SK Kardiovaskuler Pulmonal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

Tanggal Pembuatan Laporan :

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

III. PENGKAJIAN FISIOTERAPI

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Apakah ada kelainan

4. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIFITAS

F. HASIL TERAPI AKHIR DAN TINDAK LANJUT

Seorang perempuan, usia 25 tahun dengan permasalahan fisioterapi........ Setelah mendapatkan

Anda mungkin juga menyukai