PRECEPTORSHIP

PADA PENDIDIKAN PROFESI NERS

(By: Professor Nursalam)

Lampiran 2 Kompetensi

A. General Information

PROGRAM PERCEPTORSHIP NERS

NAMA PRECEPTEE :
TANGGAL MASUK/ MULAI :

PARAF
No Informasi TANGGAL
Preceptor Preceptee
PENDAHULUAN
1 Struktur Organisasi RS.

2 Struktur Organisasi Keperawatan RS. X

3 Penjelasan Jenis Pelayanan Kesehatan di RS. X

a. Pelayanan Medis

a) Instalasi Gawat Darurat

b) Instalasi Rawat Jalan

c) Instalasi Rawat Inap

d) Intensive Care Unit

e) Kamar Operasi

b. Pelayanan Penunjang Medis

a) Instalasi Farmasi

b) Instalasi Radiologi

c) Instalasi Gizi

d) Instalasi Laboratorium

e) Instalasi Pemeliharaan Sarana

 84

f) Rekam Medik

g) Layanan Kerjasama (BPJS, Jamkesmas)

4 Morning Report

5 SK Rektor tentang tarif

KEMAHASISWAAN
1 Jadwal dinas

2 Prosedur ijin

3 Prosedur tukar dinas

4 Pakaian dinas dan aksesorisnya

5 Penilaian kinerja mahasiswa

LETAK FISIK RUANGAN

1 Fasilitas Umum

a. Letak lift

b. Pintu darurat

c. APAR

d. Sekretariat bersama

e. Musholla

f. Toilet umum

g. Pneumatic

2 Fasilitas Khusus
 85

IRNA

a. Nurse station

b. Ruang Ners

c. Musholla

d. Loker Ners

e. Alokasi Kamar

f. Ruang Mahasiswa

g. Ruang Isolasi

h. Trolley emergency

i. Trolley rawat luka

j. Ruang Linen

k. Spoelhock

l. Gudang alat

m. Lemari consumable dan obat

n. Kulkas obat dan darah

3 Fasilitas Kamar Pasien

a. Jenis kelas perawatan

b. Tempat tidur pasien

c. Bed side cabinet

 86

d. Overbed table

e. Bed head (Lampu, Oksigen, Suction)

f. Televisi

g. Kamar mandi (air panas/dingin)

h. Air Conditioner (AC)

PROSEDUR UMUM

1 Prosedur Penerimaan Pasien Baru

2 Prosedur Discharge/Keluar RS

3 Prosedur Pasien Meninggal

4 Prosedur Pulang Paksa

5 Prosedur Administrasi Pasien

a. Pasien Umum

b. Pasien BPJS

c. Pasien Jamkesmas Non Kuota

6 Prosedur Pindah Ruangan

7 Prosedur Persetujuan Tindakan Medik

8 Prosedur Penolakan Tindakan Medik

10 Prosedur Persetujuan Tindakan Operasi

11 Prosedur Persetujuan Pembiusan

12 Prosedur Pemesanan Diit ke Gizi

 87

13 Prosedur Pendaftaran Operasi

14 Prosedur Pemeriksaan Radiologi

15 Prosedur Pemeriksaan Laboratorium

16 Prosedur Sterilisasi Alat

17 Prosedur Pengiriman dan Penerimaan Laundry

18 Prosedur Permintaan Darah

19 Prosedur Menerima Telepon

PATIENT SAFETY

1 Identifikasi Pasien

a. Gelang Identitas

b. Gelang Alergi

c. Gelang Risiko Jatuh

d. Gelang Do Not Resusitate

2 Komunikasi Efektif

a. Read back

b. singkatan

c. Hasil Tes Kritis

a) Hasil Laboratorium

b) Hasil Radiologi

d. hands off ( SBAR)

 88

3 Kewaspadaan Obat

a. Obat High Alert

b. Obat kategori Loook Alik Sound Alike (LASA)

Tepat Lokasi,Tepat Prosedur, Tepat Pasien

4
Operasi

Marker

a. Sign In

b. Time Out

c. Sign Out

5 Pengurangan Risiko Infeksi

a. Hand Hygiene

b. 5 Saat Hand Hygiene

6 Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

a. Morse Falls Scale

b. Humpty Dumpty Scale

C, Geriatri

PENGENDALIAN INFEKSI

1 Kewaspadaan Standar

a. Hand Hygiene

b. Alat Pelindung Diri (APD)

c. Injeksi yang Aman (No Recap)

2 Kewaspadaan Transmisi
 89

a. Kontak

b. Droplet

c. Airbone, blood borne, water borne

3 Survailance

MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN

1 KPI Instalasi Rawat Inap

2 KPI Instalasi Gawat Darurat

3 KPI Instalasi Rawat Jalan

4 KPI ICU

5 KPI Kamar Operasi

 90

A. Daftar Target Kompetensi

DAFTAR TARGET KOMPETENSI

NURSING PERCEPTORSHIP CHECKLIST
IMPLEMENTATION
No. COMPETENCIES Preceptor Preceptee
I II III IV
MEDICAL AND SURGICAL INPATIENT UNIT
INECTION CONTROL
1 Infection control precautions:
a. standard universal precaution
b. reverse isolation
c. TB/ airborne precautions
d. MRSA/ VRE precautions
DRUG ADMINISTRATION
1 Syarat pemberian obat (contoh: TDS minimal)
a. ISDN
b. Amiodaron
c. Valsartan/ Micardis
2 Prisnip pemberian obat: 6 benar
3 Insulin administration
a. Jenis insulin: short acting, intermediate
acting, long acting
b. Cara: RCI, subcutan, syringe pump
c. Metode konvensional
4 Heparin administration
a. Jenis
b. Sesuai tujuan
5 Intramuscular therapy
a. Lokasi insersi
b. Cara injeksi
c. Contoh obat IM
6 Subcutaneous therapy
a. Lokasi insersi
b. Cara injeksi
c. Contoh obat SC
7 Topical medication
a. Lokasi pemberian
b. Cara pemberian
c. Contoh obat
8 Eye medication
a. Lokasi pemberian
b. Cara pemberian
c. Contoh obat
9 Ear medication
a. Lokasi pemberian
b. Cara pemberian
 91

NURSING PERCEPTORSHIP CHECKLIST

IMPLEMENTATION
No. COMPETENCIES Preceptor Preceptee
I II III IV
c. Contoh obat
10 Nebulizer/ aerosol medication
11 Unit dose medication administration
a. Dopamin
b. NE
c. Dobutamin
d. Nicardipine
e. ISDN
f. Herbesser
g. Furosemide
PRINCIPLES OF NUTRITIONAL CARE
1 Nutritional screening and assessment – mini
nutritional assessment
2 Calculating nutritional requirements
3 Nutritional support
a. Insertion of NG feeding tube
b. Pemberian diet per NGT
PRINCIPLES OF PRE and POST-OPERATIVE NURSING
1 Preoperative preparation
a. Persiapan IV line dan cairan
b. Obat-obatan profilaksis
c. Puasa
d. Levement
e. Site mark
f. Konsultasi anestesi
g. Informed consent
2 Postoperative management
a. Laporan pagi anestesi
b. Instruksi post op dokter bedah
c. Instruksi post op dokter anestesi
d. Pemeriksaan laboratorium post operasi
e. Pemeriksaan patologi spesimen
f. Pemeriksaan radiologi post operasi
MANAGEMENT CODE BLUE
CARE OF PATIENTS WITH INTEGUMENTARY DISORDERS
1 Skin assessment: patient’s history, physical
examination
2 Wound Care
3 Pressure ulcers care
4 Treatments: emollients, topical steroids
5 Rashes: eczema, psoriasis,
6 Wound assessment
7 Wound management
 92

NURSING PERCEPTORSHIP CHECKLIST

IMPLEMENTATION
No. COMPETENCIES Preceptor Preceptee
I II III IV
8 Surgical wounds
9 Staple / Suture Removal
10 Pressure ulcers
11 Burns
12 Dermatitis
13 Skin cancers
14 Cellulitis
15 Herpes zooster
16 Candidiasis oris
CARE OF PATIENTS WITH RESPIRATORY DISORDERS
1 Pola nafas: dispnea, takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, see saw, Cheyne-
Stokes
2 Otot bantu nafas
3 Produksi sputum
4 Batuk
5 Pergerakan dada
- Simetris
- Asimetris
6 Alat bantu nafas
7 General respiratory assessment
a. Respiratory
b. Colour
c. Chest
8 Breath sound
a. Wheezing
b. Stridor
c. Crakles
d. Ronkhi
e. Pleural friction
9 Respiratory function testing
a. Peak expiratory flow
b. Pulse oximetry
c. Spirometry
d. Sputum
e. Radiological investigations
f. Bronchoscopy
g. ABG reading
10 Specimen collection
a. Sputum
b. Pleura fluid
11 Suctioning
a. ETT
 93

NURSING PERCEPTORSHIP CHECKLIST

IMPLEMENTATION
No. COMPETENCIES Preceptor Preceptee
I II III IV
b. Oral
c. Oral-pharyng
d. Nasal-pharyng
e. Tracheostomy
12 Respiratory intervention
a. Positioning
b. Oxygen administration and nebulizer use
c. Breathing exercise
d. Mobilisation and exercise
e. Chest physiotherapy/ postural drainage
13 Tracheostomy care
14 Thoracenthesis / Paracenthesis
15 Insertion of Chest Tubes
16 Pleurodesis
17 Management of spesicif conditions
a. Pneumonia (CAP, HCAP, VAP)
b. Tuberculosis
c. Asthma
d. Atelectasis
e. Asbestosis
f. COPD
g. Respiratory acidosis
h. Cor pulmonal
i. Emphysema
j. Emphyema
k. Bronchiectasis
l. Bronchitis
m. Cystic Fibrosis
n. Respiratory failure
o. Lung cancer
p. Pleural effusion
q. ARDS
r. Pulmonary edema
CARE OF PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR DISORDERS
1 Irama jantung
- Reguler
- Ireguler
2 S1/S2 tunggal
3 Suara jantung
- Gallop
- Murmur
4 CRT
5 Akral
6 Distensi vena jugular
 94

NURSING PERCEPTORSHIP CHECKLIST

IMPLEMENTATION
No. COMPETENCIES Preceptor Preceptee
I II III IV
7 Cyanosis
8 Diagnostic investigations
a. Blood tests
b. ECG – interpretation
 Rhythm sinus
 Bradycardia sinus
 Tacchycardia sinus
 Sinus arrest
 Blok sinoatrial (SA)
 Aritmia sinus
 Sick sinus syndrome
 Kompleks atrial premature
 Atrial fibrilasi
 Atrial flutter
 Supraventrikular takikardia
 Supraventrikel ekstrasistole
 Paroksimal supraventrikular
takikardia
 Ventrikel Takikardia
 Ventrikel fibrilasi
 Torsade de pointes
 Asistole
 AV Blok
c. Exercise tolerance test
d. Echocardiography
e. Diagnostic Coronary Angiography (DCA)
9 Procedurs:
10 Intravenous therapy
a. Overview of vascular access device
b. Administration of IV therapy
 Preparation of IV therapy
 Methods of administering IV drugs-
continuous infusion, intermittent infu-
sion, direct intermitten injec-tion
 Principles of administration
 Infusion device – calculation of in-fusion
rate, volumetric pumps, syringe pumps
c. Principles of infection prevention – cleaning
the site (inspection of the site,securement
and dressings)
d. Jenis cairan
 NaCl 0.9%
 NaCl 3%
 Ringer Laktat
 95

NURSING PERCEPTORSHIP CHECKLIST

IMPLEMENTATION
No. COMPETENCIES Preceptor Preceptee
I II III IV
 Ringer Asetat
 RD5
 Asering
 Asering 5
 Tutofusin
 Triofusin
 Aminofluid
 Aminoleban
 Manitol
 Kaen Mg 3
 Dextrose 5
 Dextrose 10
e. Maintaining a closed IV system
f. Maintaining patency
g. Managing complications – phlebitis,
infiltration and extravasation, thrbosis,
sepsis, circulatory overload and
dehydration, speed shock
h. Sterile dressing changes
11 Phlebotomy
12 Measuring and monitoring CVP
13 AV shunt care
14 Arrhythmias
a. Tachyarrhythmias
b. Bradyarrhythmias
c. Cardiac arrest rhythm
15 Valvular heart disease : Mitral disorder,
Insuficiency aortic, tricuspid
16 Heart failure
17 Vascular disorders
18 Hypertension: crisis, emergency
19 Cardiac catheterization
20 Angina pectoris
21 Miocardial infarction (MI)
22 Coronary artery disease (CAD)
23 Pheripheral arterial disease (PAD)
24 Cardiogenic shock
25 Cardiomyopathy
26 Hypovolemic shock
27 Pericarditis
28 Rheumatic heart disease
29 Thrombophlebitis
30 HHD (hypertention heart disease)
 96

NURSING PERCEPTORSHIP CHECKLIST

IMPLEMENTATION
No. COMPETENCIES Preceptor Preceptee
I II III IV
CARE OF PATIENTS WITH NERVOUS DISORDERS
1 Reflek fisiologis
- Patella
- Triceps
- Biceps
2 Reflek patologis
- Babinsky
- Budzinsky
- Kernig
3 Pupil
- Isokor
- Anisokor
4 Reflek cahaya
5 Diameter pupil
6 Sclera/konjungtiva
- Anemis
- Ikterus
7 Penglihatan
- Normal
- Kacamata
- Kabur
8 Pendengaran
- Bersih
- Kotor
- Tinnitus
- Otitis media
9 Traumatic brain injury
10 CVA/ TIA
11 Epilepsy
12 Pasrkinson’s disease
13 Spinal cord injury
14 Paraplegia
15 Quadriplegia
16 Cranial hemorrhage
17 Encephalitis
18 Meningitis
19 Guillain-Barre Syndrome
20 Seizure disorder
CARE OF PATIENTS WITH GENITOURINARY DISORDERS
1 Gangguan
- Normal
- Anuria
- Hematuria
 97

NURSING PERCEPTORSHIP CHECKLIST

IMPLEMENTATION
No. COMPETENCIES Preceptor Preceptee
I II III IV
- Poliuria
- Oligouria
- Retensi
- Nokturia
- Inkontinensia
2 Specimen collection: Urine
3 Irigations: foley cath
4 Fluid balance calculation
5 Removal of fecal impaction
6 Urinary tract infection
7 Acute kidney injury
8 Chronic kidney disease
9 Beingn prostatic hyperplasia
10 Urolithiasis
11 Nephrostomy
12 Bladder cancer
13 Prostat cancer
14 Pylonephritis
15 Testicular cancer
16 Kidney cancer
17 TUR-P syndrome
CARE OF PATIENTS WITH GASTROINTESTINAL DISORDERS
1 Nafsu makan
2 Porsi makan
3 Mukosa
- Lembab
- Kering
- Stomatitis
4 Tenggorokan
- Nyeri telan
- Pembesaran tonsil
- Kesulitan menelan
5 Abdomen
- Normal
- Tegang
- Kembung
- Ascites
- Nyeri tekan
6 Pembesarn hepar
7 Pembesaran lien
8 Specimen collection
a. Faeces
b. Ascites fluid
 98

NURSING PERCEPTORSHIP CHECKLIST

IMPLEMENTATION
No. COMPETENCIES Preceptor Preceptee
I II III IV
c. Pathological speciment
d. Pus
9 Diagnostic investigations
a. Radiological investigastions (BOF)
b. Abdominal ultrasound
c. CT scan
d. MRI
10 Procedures:
11 NGT:
a. Pemasangan
b. Pemberian diet
c. Pemberian obat
d. Gastric lavage
12 Jenis dan jumlah kalori dalam diet
13 Enema
14 Colostomy care
15 Suppositoria drug
16 Disorders
a. Constipations
b. Diarrhea
c. Nausea and vomiting
d. Peptic ulcer
e. Cholecystitis
f. Gastroenteritis
g. Gastritis
h. Hernia inguinalis dan scrotalis
i. 139Intestinal obstruction and paralytic
illeus
j. Peritonitis
k. Ulcerative colitis
l. Appendicitis
m. GI bleed (hematemesis melena)
n. Pancreatitis
o. Bowel obstruction
p. Paralytic ileus
q. Liver failure
r. Hepatitis
s. Cirrhosis hepatis
t. Hemoroid
u. Cholelithiasis
CARE OF PATIENTS WITH MUSCULOSCELETAL DISORDERS
1 Kemampuan gerak sendi
- Bebas
- Terbatas
 99

NURSING PERCEPTORSHIP CHECKLIST

IMPLEMENTATION
No. COMPETENCIES Preceptor Preceptee
I II III IV
2 Kekuatan otot
3 Pain management
4 Initial ambulation
5 Passive and active ROM exercises
6 Sceletal traction, gips
7 Fraktur
8 Decubitus
9 Luka bakar
10 Akral
11 Turgor
12 Oedema
13 Osteoarthritis
14 Osteomyelitis
15 Fracture injries
16 Osteoporosis
17 Amputation
18 Total joint replacement
19 Spondylitis TB
CARE OF PATIENTS WITH ENDOCRINE DISORDERS
1 Pengkajian
- Pembesaran kelenjar tiroid
- Pembesaran kelenjar getah bening
- Gangren
2 Diagnostic investigations
a. Blood test: GDP, GDS, GD2PP
3 Procedures
4 Subcutaneous injection: insulin
5 Ulkus diabeticum care
6 Foot exercise for diabetic patients
7 Diabetes mellitus
8 Hyperglicaemia crisis
9 Hypo/hyperglycaemia algoritm
10 Diabetes ketoacidosis
11 Hypo/hypertiroidism
12 Hypo/hiperituitairism
13 SIADH
14 Cushing syndrome
CARE OF PATIENTS WITH IMMUNOLOGYDISORDERS
1 Procedurs:
2 Blood gas analysis
3 Tourniquet test
4 Blood transfusion therapy
 Packed Red Cells
 100

NURSING PERCEPTORSHIP CHECKLIST

IMPLEMENTATION
No. COMPETENCIES Preceptor Preceptee
I II III IV
 Whole Blood
 Fresh Frozen Plasma
 TC
5 Immunization: hepatitis, meningitis,
6 Hypersensitivity disorders
7 Anaphylaxis
CARE OF PATIENTS WITH HAEMATOLOGY DISORDERS
1 Procedurs:
2 Phlebotomy
3 Autoimmunity: SLE
4 HIV/AIDS
5 Septic shock
6 Anaemia
7 Aplastic anemia (Pancytopenia)
8 Anemia Gravis
9 Thrombocytopenia
10 Leukemia
11 Deep vein thrombosis (DVT)
12 Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)
FLUIDS AND ELECTROLYTES
1 Hypo/hypernatremia
2 Hypo/hypercalcemia
3 Hypo/hyperkalemia
4 Hypo/hypermagnesemia
5 Metabolic acidosis
6 Metabolic alkalosis
7 Respiratoric acidosis
8 Respiratoric alkalosis
9 Dehydration
EQUIPMENT
1 Pressure Mattress
2 Wall Suction
3 Portable O2 Suction
4 Oxygen Wall Panel / Flowmeter
5 Chest Tube Suction Device
6 Portable Vital Signs Monitor
7 Blood Glucose Meters
8 Pulse Oximetry
9 HEPA Filters
10 Vein viewer
11 Syringe pump
12 Infuse pump
13 Bed pan sanitizer
 101

NURSING PERCEPTORSHIP CHECKLIST

IMPLEMENTATION
No. COMPETENCIES Preceptor Preceptee
I II III IV
14 UV
15 Water seal drainage machine
16 Ultrasonic nebulizer
17 Thermometer
18 Vacutainer
19 Jackson rees
20 Emergency trolley
A: emergency drugs (ex : ephineprine, nor
ephineprine, etc)
B: consumable
C: fluid (ex: gleofusin, D40, KCL, etc)

Keterangan:
1: pernah melakukan 1 kali, perlu bimbingan dan supervisi lebih lanjut
2: pernah melakukan lebih dari 1 kali, perlu bantuan sebagian dan supervisi
seperlunya
3: kompeten, hampir tidak membutuhkan bantuan dan perlu supervisi minimal
4: kompeten, tidak perlu bantuan dan dapat membantu mengajarkan ke yang
lain

B. Pernyataan Confidentiality Mahasiswa

Pernyataan Confidentiality ini sebagai kontrak awal preceptee saat
akan memulai praktik departemen medikal bedah. Format pernyataan
confidentiality terdapat di halaman lampiran modul.

C. Evaluasi
Evaluasi dilakukan pada minggu terakhir mahasiswa praktik profesi.
Evaluasi dilakukan dari preceptor ke preceptee dan preceptee ke preceptor.
Terdapat form khusus yang digunakan sebagai alat evaluasi yang ada di
halaman lampiran.
 102

Daftar Pustaka

Akobeng AK. Principles of evidence based medicine. Arch Dis Child 2005;90:837-
40.
Bott, Gloria. Mohide, E. Ann. Lawlor, Yvonne. 2011. A Clinical Teaching Technique
for Nurse Preceptor: The Five Minute Preceptor. Journal of Professional
Nursing, Vol 27, No. 1 (January–February), 2011: pp 35–42
Burls A. What is critical appraisal? What is…? series of evidence-based medicine
2nd ed. Hayward Group Ltd, Hayward Medical Communications Division;
2009 Feb [cited 2012 August 12]. Supported by Sanofi Aventis. Available
from: URL: HYPERLINK
http://www.medicine.oc.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/what_is_
critical_appraisal.pdf
California State University Northridge. 2012. Departmen of Nursing: Preceptor
Handbook 2012-2013. [Online] http:// Diakses pada 2 Januari 2015 pukul
8:59
Dahlan MS. 2010. Membaca dan menelaah jurnal uji klinis. Jakarta: Salemba
Medika
DIKTI.2010. Pedoman Program Kreativitas Mahasiswa.Jakarta : Direktur
Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat, Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi, Depdiknas
M Makela, K Witt. 2005. How to read a paper: critical appraisal of studies for
application in healthcare. Singapore Med J 2005; 46(3) : 108
McMaster Mohawk Conestgoa. 2012. Preceptorship Handbook: Shaping the
Profession One Nurse at A Time. [Online] http:// Diakses pada 2 Januari
2015 pukul 8:59
Mt. San Jacinto College. 2014. Nursing 248: Preceptorship Course Syllabus.
[Online]. Diakses pada 10 Oktober 2014 pukul 20:46
Murdani Abdullah, M. Adi Firmansyah. 2012. Critical Appraisal on Journal of
Clinical Trials. Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine,
University of Indonesia - Cipto Mangunkusumo Hospital, 2012; Vol 44 : 4
Sugiarto. 2012. Telaah Kritis (Critical Appraisal). Surakarta: Bagian Ilmu Penyakit
Dalam RS Dr Moewardi / Fakultas kedokteran Universitas Sebelas Maret
Suryadila, Kadek. 2012. Telaah Kritis Artikel Review Sistematik Dan Meta Analisis.
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, Bali, Indonesia
 103

Buku Pegangan Wajib

1. Brady, Anne-Marie. McCabe, Catherine. McCann, Margaret. 2014.

Fundamentals of Medical-Surgical Nursing: A Systems Approach. Dublin:
Wiley Blackwell
2. DiGuilio, Mary. Jackson, Donna, Keogh, Jim. 2007. Medical-Surgical Nursing
Demystified: A Self-Teaching Guide. New York: McGraw-Hill
3. Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2006. Textbook of Medical Physiology Eleventh
Edition. Phildelphia: Elsevier Saunders
4. Murray, Robert K. Granner, Daryl K. Mayes, Peter A. Rodwell, Victor W. 2003.
Harper’s Illustrated Biochemistry: Twenty-sixth Edition. New York: FA Davis
Company
5. Nettina, Sandra M. Mills, Elizabeth Jacqueline. 2006. Lippincott: Manual of
Nursing Practice Eighth Edition. Philadeplphia: Lippincott Williams and Wilkins
6. Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis
Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC
7. Richards, Duncan. Aronson, Jeffrey. 2005. Oxford Handbook of Practical Drug
Therapy. Oxford University Press
8. Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta:EGC
9. Sommers, Marilyn Sawyer. Johnson, Susan A. Beery, Theresa A. 2007.
Disease and Disorders: A Nursing Therapeutics Manual. Philadelphia: FA
Davis Company
10. Thomas, James. Monaghan, Tanya. 2006. Oxford Handbook of Clinical
Examination and Practical Skills. Nottingham: Oxford University Press
11. Williams, Linda S. Hopper, Paula D. 2007. Understanding Medical Surgical
Nursing Third Edition. Philadelphia: FA Davis Company
 104

Lampiran 3 Pernyatan Memahami dan Menerima

Pernyataan Memahami dan Menerima

Nama mahasiswa Tahun Institusi

________________ _____ _________________

Penerimaan Konseling dan Modul Praktik Departemen Medikal Bedah

Saya telah menerima kopian dan telah diberikan konseling oleh Rumah Sakit
Universitas Airlangga terutama pada Program Preceptorship Departemen Medikal
Bedah meliputi peraturan, tata tertib dan praktik yang tercantum dalam Buku
Panduan Praktik Keperawatan Medikal Bedah, termasuk peraturan pada Acuan
Mahasiswa Keperawatan. Tanda tangan saya dan inisial menunjukkan
pemahaman dan penerimaan saya tentang seluruh peraturan, tata tertib, prosedur
dan praktik klinis.

Saya memahami bahwa saya harus mencapai passing grade......% di

masing-masing bagian dan komponen klinis sebelum saya
menyelesaikan profesi periode ini
Saya telah memahami peraturan prosentase kehadiran dan apabila tidak
dapat memenuhinya maka saya dianggap tidak lulus
Saya telah membaca dan bersedia mematuhi peraturan Confidentiality
Saya setuju untuk melindungi kerahasiaan pasien dan keluarga dengan
tidak membuka informasi personal. Saya tidak akan mendiskusikan atau
mem-posting informasiapapun tentang pasien, anggota keluarga pasien
ataupun fasilitas pelayanan di semua media sosial
Saya bersedia mematuhi segala aturan yang berlaku di RSUA

Tanda tangan mahasiswa Tanggal

 105

Lampiran 4 Standar Keselamatan Pasien

SKP
(SASARAN KESELAMATAN PASIEN)

1) KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Identifikasi Pasien:
 Minimal 2 Identitas: Nama lengkap dan Tanggal Lahir, dan atau nomor
rekam medis
 Gelang identitas: Pink untuk wanita, Biru untuk Pria.
 Pemasangan gelang identitas untuk semua Pasien Rawat Inap dan
Pasien Rawat Jalan yang akan dilakukan Prosedur/Tindakan Invasif,
mis. Hemodialisa, Kemoterapi, Transfusi Darah.
 Pemasangan gelang identitas diutamakan pada ekstremitas yang tidak
terpasang infuse.
 Berikan informasi ke pasien bahwa petugas kesehatan akan selalu
menanyakan nama dan tanggl lahir sebelum melakukan
tindakan/pemberian obat.
 Nomer kamar dan tempat tidur tidak boleh digunakan sebagai
identifikasi

Identifikasi pasien dilaksanakan pada saat:

 Sebelum melakukan prosedur/tindakan
 Sebelum pemberian obat
 Sebelum pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan lab
 Sebelum pemberian transfusi darah.
Contoh Penulisan Dalam Gelang Identitas :

Tn. Abdul Fathir 201302013

13 Februari 1972 (29) L

Identifikasi Pasien Berisiko

 Pasien Alergi : Gelang Risiko MERAH
Riwayat Alergi (Obat-obatan, makanan)/Test Antibiotik dengan hasil positif
 Risiko Jatuh : Gelang Risiko KUNING
Pasien dewasa Morse Fall Scale
Pasien anak Humpty Dumpty
 Pasien yang tidak ingin dilakukan Resusitasi (Do Not Resucitate/DNR):
Gelang Risiko UNGU
TIPS:
1. Petugas meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal
lahir sebelum melakukan tindakan pemberian obat, contohnya:
“Tolong sebutkan nama lengkap dan tanggal lahir bapak/ibu”
2. Walaupun pasien telah memakai gelang identitas, tetap
Identifikasi
konfirmasiPasien
secaraPada Kondisi
verbal Tertentu
sebelum melakukan tindakan/pemberian
obat.
 106

 Pasien yang tidak dapat berkomunikasi: Terpasang ventilator/Usia

(Bayi)/Pasien tidak sadar/gangguan mental: Identifikasi dilakukan
dengan mencocokan identitas gelang pasien dengan identitas pada
berkas rekam medis.
 Kesadaran menurun & tidak ada keluarga: gelang identitas
mencantumkan: Tn. X/Nn. X, tanggal, jam masuk RS dan nomor rekam
medis.
 Tidak punya ekstremitas atas/luka bakar:
 Pasang di kaki atau identitas dilakukan dengan menempelkan
stiker identitas di baju pasien.
 Penempelan foto pada berkas rekam medis (hubungi IPH untuk
melakukan pengambilan foto sesegera mungkin)

Identifikasi Pasien Saat Pemberian Transfusi Darah

1. Verifikasi oleh 2 orang, dengan menggunakan checklist Pemberian
Transfusi Darah
2. Dua langkah dalam pengecekan checklist Pemberian Transfusi Darah:
a. Cocokkan produk darah dengan instruksi dokter pada berkas
rekam medik, format permintaan darah, kantong darah dan kartu
label, bila langkah pertama belum ada kecocokan, maka perlu
dilakukan verifikasi kembali.
b. Cocokkan produk darah, kartu label dengan identitas pasien.

2) KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Komunikasi efektif, merupakan komunikasi di antara para petugas
pemberi pelayanan yang dilakukan dengan tepat waktu, akurat, lengkap,
jelas, dan dapat dipahami oleh penerima, sehingga dapat mengurangi
kesalahan dan menghasilkan perbaikan untuk keselamatan pasien.
Komunikasi efektif dapat dilakukan secara: Verbal, Tertulis, Elektronik.

Catatan: permintaan obat narkotika atau kemoterapi tidak boleh verbal

tetapi harus tertulis

Komunikasi Verbal
Untuk perintah verbal atau melalui telepon, staf yang menerima pesan
harus menuliskan dan membacakan kembali kepada pemberi pesan.
 107

KOMUNIKASI VERBAL DENGAN SBAR KOMUNIKASI VERBAL DENGAN READ

(Situation – Background – Assesment –
Recommendation)
Kapan dilakukan?
Kapan dilakukan?
1.Saat serah terima pasien
2.Saat petugas melaporkan kondisi
pasien kepada DP JP (Dokter
Penanggung Jawab Pasien)
 Catat instruksi di formulir
terintegrasi
BACK
1.Saat petugas menerima instruksi
verbal per telpon/lisan dari DPJP
2.Saat petugas menerima laporan tes
kritis/critical test/pemeriksaan cito
3.Beri stempel READ BACK
4.DPJP memberi konfirmasi dengan
paraf saat visit keesokan/1 x 24 jam
harinya

SBAR READ BACK

Untuk istilah yang sulit atau obat-obat kategori LASA diminta mengeja kata
tersebut per huruf misalnya: C H L O R P RO M A Z I N E atau C H L O R P R
OPAMIDE

Sistem Pendokumentasian Dengan SBAR

SBAR merupakan kerangka acuan dalam pelaporan kondisi pasien
yang memerlukan perhatian atau tindakan segera.
S: Situation (kondisi terkini yang terjadi pada pasien)
 Sebutkan nama pasien, umur, tanggal masuk dan hari perawatan
serta dokter yang merawat.
 Sebutkan diagnose medis dan masalah keperawatan yang belum
atau sudah teratasi / keluhan utama.
B: Background (info penting yang berhubungan dengan kondisi pasien
terkini)
 Jelaskan intervensi yang telah dilakukan dan respon pasien dari
setiap diagnosa keperawatan
 Sebutkan riwayat alergi, riwayat pembedahan, pemasangan alat
invasifdan obat-obatan termasuk cairan infuse yang digunakan.
 Jelaskan pengetahuan pasien dan keluarga terhadap diagnose
medis
A: Assesment (hasil pengkajian dari kondisi pasien saat ini)
 Jelaskan secara lengkap hasil pengkajian pasien terkini seperti vital
sign, pain score, tingkat kesadaran, braden score, status restrain,
risiko jatuh, pivas score, status nutrisi, kemampuan eliminasi, dll
 Jelaskan informasi klinik lain yang mendukung.
R: Recommendation
 Rekomendasikan intervensi keperawatan yang perlu dilanjutkan
(refer ke nursing care plan) termasuk discharge planning dan edukasi
pasien dan keluarga.
 108

Sebelum serah terima pasien (contoh sesuai SBAR)

1. Dapatkan pengkajian kondisi pasien terkini
2. Kumpulkan data-data yang diperlukan yang berhubungan dengan kondisi
pasien yang akan dilaporkan.
3. Pastikan diagnose medis pasien dan prioritas masalah keperawatan yang
harus dilanjutkan.
4. Baca dan pahami catatan perkembangan terkini dan hasil pengkajian
perawat shift sebelumnya.
5. Siapkan medical record pasien pasien termasuk rencana perawatan
hariannya.

Contoh: Serah Terima Pasien dengan SBAR

Situation:
- Sebutkan nama pasien, umur, tanggal masuk dan hari perawatan serta
dokter yang merawat.
- Diagnosa medis: GGK
- Masalah keperawatan:
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
4. Risiko infeksi
5. Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
Background:
Bedrest total, urine 50 cc/24jam, balance cairan 1000 cc/24 jam, mual tetap
ada selama dirawat, terpasang double lumen di scapula kanan, pasien
menjalani HD 2x/minggu, terpasang restrain, tidak ada alergi, IV stopper
terpasang di tangan kiri. Dokter sudah menjelaskan penyakitnya tentang
GGK.Diet rendah protein 1 gr.
Assessment:
- composmentis, TD: 150/80 mmHg, N: 100x/menit, S: 37oC, RR:
20x/menit, braden score= 23, (status restrain), (risiko jatuh), (pivas
score), (status nutrisi), (kemampuan eliminasi) dll
- Hasil lab terbaru: Hb: 8,1 mg/dL, albumin: 3,0, urea: 237 mg/dL, CK:
3,5
- Jelaskan informasi klinik lain yang mendukung
Recomendation:
- Rekomendasikan intervensi keperawatan yang perlu dilanjutkan(refer
ke nursing care plan) termasuk discharge planning dan edukasi pasien
dan keluarga.
- Balance cairan ketat
- Bantu pasien memenuhi kebutuhan dasar pasien
- Jaga aseptik dan antiseptik setiap melaksanakan prosedur.
 109

Contoh: Melaporkan Kondisi Pasien Dengan SBAR Kepada Dokter

Situation:
Tn. Ari Gunadi, tanggal lahir 22 April 1967, rawat inap lantai 3, kamar 321,
mengalami ketidakefektifan pola napas
Background:
Pasien masuk rumah sakit 2 hari yang lalu dengan riwayat, pneumothorax,
O2 saturasi turun dari 95% dalam 2 lpm menjadi 85% dgn non rebreathing,
pada auskultasi: suara pernapasan menurun disebelah kanan. Tracheal
shift, peningkatan distress, pasien saat ini diposisikan tidur semi fowler,
dan diberikan Oksigen 4 lpm dengan nasal canule.
Assessment:
 composmentis, TD: 130/90 mmHg, N: 80x/menit, S: 37oC, RR:
25x/menit, braden score= 23, (status restrain), (risiko jatuh), (pivas
score), (status nutrisi), (kemampuan eliminasi) dll
 Hasil lab terbaru: Hb: 8,1 mg/dL, albumin: 3,0, urea: 237 mg/dL, CK:
3,5
 Jelaskan informasi klinik lain yang mendukung
Recommendation:
 Mohon segera datang, apakah diperlukan tindakan intubasi atau
transfer segera ke HCU

Sebelum menelepon dokter:

1. Periksa pasien dengan benar
2. Lihat nama DP JP yang sesuai untuk ditelepon
3. Mengetahui diagnosis masuk pasien
4. Baca catatan dokter dan keperawatan terbaru
5. Pegang rekam medik pasien dan siap untuk melaporkan alergi, pengobatan yang diberikan,
cairan IV, hasil tes maupun laboratorium.

Menerima Laporan Dengan Read Back

1. Penerima laporan: TULIS pesan yang disampaikan di formulir terintegrasi,
meliputi:
 Tanggal & jam pesan diterima
 Nama lengkap pasien, tanggal lahir, diagnosis
 Gunakan symbol/singkatan sesuai standar
 Dosis/nilai harus spesifik untuk menghindari salahpenafsiran
 Nama petugas pelapor/pemberi pesan
 Nama dan tanda tangan petugas penerima pesan
 Bila pesan diterima melalui telepon, pengirm pesan/dokter
menandatangani pada saat visit hari berikutnya
2. BACA, yaitu bacakan kembali isi pesan untuk
3. KONFIRMASI kembali kebenaran pesan yang ditulis, dan membubuhkan
stempel READ BACKpada formulir catatan penerima pesan.
 110

Menerima laporan hasil tes kritis dan nilai kritis dengan read back
1. Tes kritis dilaporkan oleh petugas lab, radiologi, kardiologi
2. Tes kritis (critical tes)/pemeriksaan cito, contoh:
 Tes/pemeriksaan diagnostic (x-ray, ct scan, ekg)
 Tes/pemeriksaan walaupun hasilnya normal/abnormal harus
dilaporkan segera
3. Nilai/hasil kritis (critical test result)
Hasil abnormal yang harus dilaporkan segera < 1 jam ke dokter yang
meminta pemeriksaan/perawatan untuk dilaporkan ke dokter.

Tabel 1. Daftar Nilai Kritis Pemeriksaan Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Nilai Rendah Nilai Tinggi Satuan
HEMATOLOGI
1. Hemoglobin < 12 > 18 g/dl
2. Leukosit < 4.800 > 10.800 /ul (kasus baru)
3. Trombosit < 150.000 > 450.000 /ul (kasus baru)
HEMOSTASIS
1. Waktu Perdarahan (BT) <1 >3 menit
2. Protrombine Time (PT) <6 > 12 menit
3. INR - > 3.6 -
4. APTT - > 70 detik
5. Fibrinogen <100 - mg/dl
KIMIA KLINIK
1. Ureum - > 214 mg/dl
2. Creatinin - > 10 mg/dl
3. Bilirubin (bayi) - > 15 mg/dl
4. Glukosa darah (dewasa) < 40 > 500 mg/dl
5. Glukosa darah (bayi) < 40 >325 mg/dl
6. Calcium/Ca < 8,4 > 10,2 mmol/l
7. Natrium/Na < 133 > 155 meq/l
8. Kalium/K < 3,6 > 5,1 meq/l
9. Chlorida/Cl < 97 > 113 meq/l
10. Magnesium/Mg <1 >4 meq/l
11. Phospat/P <1 - meq/l
12. Laktat (anak) -- > 4,1 mmol/l
13. Laktat (dewasa) >3,4 mmol/l
14. Troponin T- Positif
ANALISIS GAS DARAH
1. pH < 7,35 >7,45 mmHg
2. pCO2 < 35 > 45 mmHg
3. pO2 < 80 > 100 mmHg
4. HCO3 < 21 > 28 mmol/L
5. TCO2 < 21 >27 mmol/L
6. BE < -3 > +3 mmol/L
7. SpO2 < 95% > 98%
 111

Tabel 2. Daftar Nilai Kritis Radiologi Berdasarkan Klinis

Anatomi Kategori Merah Kategori Orange
Pemeriksaan (hasil 1-2 jam) (Hasil 24 jam)
Kepala Cerebral hemorrhage/hematoma Brain tumor (mass
acute stroke effect)
Depressed skull fracture
Spine Trauma spine fracture HNP, tumor
Spinal cord compression
Abdomen Trauma Abdomen Tumor abdomen
Ilius Obstruksi
Ekstremitas Fracture ekstremitas OA, Dislokasi sendi
Breast Ca mamae stadium lanjut
Thorax Trauma thorax KP, TB Paru, Massa
Pleura effuse

Tabel 3. Daftar Tes Kritis Lab/ CITO/ Emergensi

PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN
Hematologi  Darah lengkap
 Golongan darah
Hemostasis  PT
 APTT
 Fibrinogen
 D-dimer
Kimia klinik  Jantung (CK, CKMB, LDH, Troponin T)
 Ureum, creatinin darah
 Astrup/analisa gas darah
 Glukosa, keton darah
 Laktat

3) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI/ HIGH

ALERT
Obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi, terdaftar dalam kategori
obat berisiko tinggi, dapat menyebabkan cedera serius pada pasien jika terjadi
kesalahan dalam penggunaannya.

TIPS:
1. Pemberian elektrolit pekat harus dengan pengenceran dan penggunaan label
khusus
2. Setiap pemberian obat menerapkan PRINSIP 7 BENAR
3. Pastikan pengenceran dan pencampuran obat dilakukan oleh orang yang
berkompeten
4. Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori LASA
5. Tidak menimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di meja dekat pasien tanpa
pengawasan
6. Biasakan mengeja nama obat dengan kategori obat LASA/NORUM (Look Alike Sound
Alike/Nama Obat Rupa Mirip), saat memberi/menerima instruksi
 112

Tabel 4. Daftar Obat High Alert di Rumah Sakit Universitas Airlangga

Sediaan Dalam
Bentuk
No Obat Golongan Formularium Keterangan
sediaan
RSUA
OBAT
Vial 5000
1. Heparin Na Anti Koagulan international Invicolt
unit/ml 5 ml
Natrium Electrolite Meylon vial 8,4%
2. Flash
Bikarbonat balance 25 mL
3. Obat Kanker Antineoplastik Injeksi/tablet (Tersedia)
4. Obat LASA (campuran) Injeksi/tablet (Tersedia)
Narkotika
golongan
5. Narkotika Injeksi/tablet (Tersedia)
Morfin dan
turunannya
ELEKTROLIT PEKAT
Otsu-KCl 7,46%
Kalium Electrolite
6. Flash vial 25 mL
Klorida (KCl) balance
(Otsuka)
Natrium
Electrolite NaCl infuse 3%
7. Klorida Infus
balance 500 mL (Otsuka)
(NaCl)

Pemberian Obat High Alert Kepada Pasien

1. Sebelum perawat memberikan obat high alert kepada pasien maka
perawat lain harus melakukan pemeriksaan kembali secara independen:
(PRINSIP 7 BENAR)
 Kesesuaian antara obat dengan rekam medik/instruksi dokter dan
dengan kardeks
 Ketepatan perhitungan dosis obat
 Identitas pasien
2. Obat high alert infuse harus dipastikan:
 Ketepatan kecepatan infuse
 Jika obat lebih dari satu, tempelkan label nama obat pada syringe
pump dan di setiap ujung jalur selang
3. Setiap kali pasien pindah ruang rawat, perawat pengantar menjelaskan
kepada perawat penerima pasien bahwa pasien mendapatkan obat high
alert

Catatan:
1. Obat kemoterapi hanya disiapkan (rekonstruksi/pencampuran) dilakukan di
instalasi farmasi (ruang produksi) dengan metode Aseptik Handling
Cytotoxic
2. KCL 7,46% injeksi (konsentrasi sediaan yang ada adalah 1 mEq=1 mL)
harus diencerkan sebelum digunakan dengan perbandingan 1 mL KCL : 10
mL pelarut (WFI/NaCl 0,9%). Konsentrasi dalam larutan maksimum adalah
10 mEq/100 mL. pemberian KCL injeksi melalui perifer diberikan secara
perlahan-lahan dengan kecepatan infuse 10 mEq/jam (atau 10 mEq KCL
 113

dalam 100 mL pelarut/jam). Pemberian obat KCL melalui central line (vena
sentral), konsentrasi maksimum adalah 20 mEq/100 mL, kecepatan infuse
maksimum 20 mEq/jam (atau 20 mEq KCL dalam 100 mL pelarut/jam)
3. NaCl 3% injeksi intravena diberikan melalui vena sentral dengan kecepatan
infuse tidak lebih dari 100 mL/jam
4. Natrium bicarbonate (Meylon vial 8,4%) injeksi (konsentrasi sediaan yang
ada adalah 1 mEq=1 mL) harus diencerkan sebelum digunakan. Untuk
penggunaan bolus, diencerkan dengan perbandingan 1 mL Na.Bicarbonat
: 1 mL pelarut WFI, untuk pemberian bolus dengan kecepatan maksimum
10 mEq/menit. Untuk penggunaan infuse drip, diencerkan dengan
perbandingan 0,5 mL Na.Bicarbonat : 1 mL dextrose 5%, pemberian drip
infuse dilakukan dengan kecepatan maksimum 1 mEq/kg BB/jam

4) KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN

OPERASI
1. Penandaan (Mark Site)
Dilakukan oleh dokter operator menggunakan spidol permanen di daerah
operasi, jika operasi elektif dilakukan di rawat inap sedangkan cito di
IGD/rawat inap
2. Proses Preverifikasi
Kegiatan verifikasi yang dilakukan oleh tim bedah sebelum tindakan
operasi dilakukan
3. Proses Time Out
a. Sign In
b. Time Out
c. Sign Out

5) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Hand hygiene
Suatu prosedur tindakan membersihkan tangan dengan sabun/antiseptik
dibawah air mengalir atau dengan menggunakan handrub berbasis alcohol
Kebersihan tangan/Hand Hygiene
1. Hand hygiene menggunakan handrub (6 langkah) tangan dalam
keadaan bersih
2. Hand hygiene menggunakan hand wash/air dan sabun (6 langkah)
tangan kotor
TIPS: setiap langkah 4 hitungan dan semua cincin dan jam dilepas

APD (Alat Pelindung Diri)

Adalah alat yang digunakan untuk melindungi petugas dari risiko pajanan darah,
cairan tubuh, ekskreta, dan selaput lender

PEMAKAIAN APD
 Menekan perpindahan mikroorganisme penyebab terjadinya infeksi
 Penggunaan disesuaikan dengan tindakan yang akan dilakukan atau transmisi
penyakit

5 Saat Melakukan praktik membersihkan tangan:

 114

c. Sebelum
1) Kontak dengan pasien
2) Tindakan asepsis
a. Sesudah
1) Terkena cairan tubuh pasien
2) Kontak dengan pasien
3) Kontak degan lingkungan sekitar pasien

Komponen Kewaspadaan Standar

1. Hand hygiene
2. Pemakaian APD secara teratur
3. Penanganan benda tajam dengan tepat dan benar (pembuangan tempat
sampah benda tajam ke kotak khusus/safety box)
4. Dekontaminasi alat
5. Penanganan limbah dan lingkungan
6. Penanganan linen/laundry yang memadai
7. Penempatan pasien isolasi
8. Etika batuk
9. Praktik menyuntik aman
10. Praktik pencegahan infeksi

6) PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Pengkajian risiko jatuh menggunakan:

a. Skala Morse untuk pasien dewasa
b. Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak (> 12 th)
c. Skala Untuk pasien Pediatri

KAPAN DILAKUKAN PENGKAJIAN?

1. Pada saat pengkajian awal pasien dirawat
2. Pengkajian dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam
3. Jika ada perubahan kondisi pasien maka dilakukan penilaian ulang pada form lanjutan
4. Dalam masa perawatan yang lama, penilaian diulang 1 kali dalam seminggu atau
sesuai kondisi pasien pada form lanjutan
 115

Tabel 5. Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa Skala MORSE FALL SCALE
Skor Hari Perawatan Ke
Risiko Skor
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau
dalam 3 bulan terakhir
 Tidak 0
 Ya 25
2. Diagnosis sekunder > 1
 Tidak 0
 Ya 25
3. Ambulasi berjalan
 Bedrest/dibantu perawat 0
 Penyangga/tongkat/walker/threepot/ 15
kursi roda 30
 Mencengkeram furniture
4. Terpasang IV line/pemberian anti
koagulan (heparin)/obat lain yang
digunakan mempunyai side effects
jatuh 0
 Tidak 20
 Ya
5. Cara berjalan/berpindah
 Normal/bedrest/immobilisasi 0
 Kelelahan dan lemah 10
 Keterbatasan/terganggu 20
6. Status mental
 Normal/sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri/penurunan 15
kesadaran
TOTAL SKOR
Nama & paraf petugas yang
melakukan penilaian

Keterangan :
Tingkat risiko:
1. Skor >51 risiko tinggi, lakukan intervensi jatuh risiko tinggi
2. Skor 25-50 risiko rendah, lakukan intervensi jatuh standar
3. Skor 0-24 tidak berisiko, perawatan yang baik

Tabel 6. Penilaian Risiko Jatuh Pasien Anak HUMPTY DUMPTY

 116

Skor Hari Perawatan Ke-

No Parameter Skor 1 2 3 4 5 6 7 8
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1 Umur
 < 3 thn 4
 3 – 7 thn 3
 7 – 13 thn 2
 13 – 18 thn 1
2 Jenis kelamin
 Laki-laki 2
 Perempuan 1
3 Diagnosis
 Kelainan neurologi 4
 Gangguan oksigenasi (gangguan 3
pernapasan, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, sakit kepala, dll)
 Kelemahan fisik/kelainan psikis 2
Ada diagnosa tambahan 1
4 Gangguan kognitif
 Tidak memahami keterbatasan 3
 Lupa keterbatasan 2
 Orientasi terhadap kelemahan 1
5 Faktor lingkungan
 Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
 Pasien menggunakan alat bantu 3
 Pasien berada di tempat tidur 2
 Pasien berada di luar area ruang 1
perawatan
6 Respon terhadap operasi/ obat
penenang/efek anestesi
 Kurang dari 24 jam 3
 Kurang dari 48 jam 2
 Lebih dari 48 jam 1
7 Penggunaan obat
 Penggunaan obat sedative (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis). Hipnotik, 3
barbitural, phenothiazines,
antidepresan, laksatif/diuretic,
narotik/metadon 2
 Salah satu obat di atas 1
 Pengobatan lain
TOTAL SKOR
Nama & paraf yang melakukan
penilaian
 117

KETERANGAN:
Tingkat Risiko dan Tindakan
1. Skor 7-11 : Risiko Rendah Untuk Jatuh
2. Skor ≥12 : Risiko Tinggi Untuk Jatuh
3. Skor minimal : 7
4. Skor maksimal : 23

Tabel 7. Cara Penilaian Risiko Jatuh pada Pasien Geriatri

Skor Hari Perawatan Ke
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Risiko Skor Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1. Gangguan gaya berjalan (diseret, 4
menghentak, berayun)
2. Pusing/pingsan pada posisi tegak 3
3. Kebingungan setiap saat 3
4. Nokturia/Inkontinen 3
5. Kebingungan Interm itten 2
6. Kelemahan Umum 2
7. Obat-obat berisiko tinggi
(diuretik,narkotik, sedatif, anti psikotik,
laksatif, vasodilator, antiangina, 2
antihipertensi, obat hipoglikemik, anti
depresan, neuroleptik,NSAID)
8. Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan 2
sebelumnya
9. Osteoporosis 1
10. Gangguan pendengaran dan atau 1
penglihatan
11. Usia>70 tahun 1
TOTAL SKOR
Nama & paraf petugas yang
melakukan penilaian

Keterangan :
Tingkat risiko:
1. Risiko Rendah bila skor 1-3 lakukan intervensi Risiko Rendah
2. Risiko Tinggi bila skor >4 lakukan intervensi Risiko Tinggi
 118

Jika ada pasien dengan risiko tinggi jatuh

1. Pasangkan kancing risiko jatuh pada gelang ID
2. Pasang sign risiko jatuh
3. Intervensi:
 Observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi
 Hindari ruangan yg kacau balau, dekatkan bel dan telepon, biarkan
pintu terbuka, gunakan lampu malam hari
 Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh lebih detail
 Dekatkan pasien dengan nurse station
 Hand rail mudah dijangkau dan kokoh
 Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur: alat bantu jalan, komod
 Lantai kamar mandi tidak boelh licin/gunakan karpet anti slip
4. Edukasi pencegahan jatuh selama dirawat kepada pasien/keluarga dan
berikan bacaan pencegahan jatuh (dorong partisipasi keluarga dalam
keselamatan pasien, jangan tinggalkan pasien sendiri, gunakan tempat
duduk di kamr mandi saat pasien mandi)
5. Pasien dikaji kembali sesuai kondisinya minimal setiap satu jam
 119

Lampiran 5 Evaluasi Klinis untuk Preceptee: Sikap Umum

EVALUASI KLINIS UNTUK PRECEPTEE

Sikap Umum

Preceptee : ______________________________________________
Preceptor : ______________________________________________
Tanggal praktik : ______________________________________________
Tanggal evaluasi : ______________________________________________
Unit : ______________________________________________

NO. SIKAP 1 2 3 4 5 NA
1. Mengidentifikasi dan menentukan tujuan belajar
2. Mengidentifikasi kebutuhan untuk panduan dan
mencari dari sumber yang terpercaya
3. Mengikuti rekomendasi dari kritik yang konstruktif
4. Mencari kesempatan untuk memenuhi tujuan
belajar
5 Bekerja secara efektif dengan individu dan tim
6. Berpikir kritis tentang banyaknya variabel ketika
praktik klinis
7. Mengevaluasi dan memperbaiki kemampuan
komunikasi baik secara verbal dan nonverbal
maupun tertulis
8. Menganalisa situasi klinis menggunakan teori
keperawatan
9. Menjadi advokat untuk pasien maupun kolega
10. Mengaplikasikan pengetahuan ke dalam praktik
klinik
11. Mengaplikasikan strategi administratif ke dalam:
a. Merencakan perawatan pasien yang
berkualitas
b. Mengorganisir perawatan pasien yang
berkualitas
c. Memberikan secara langsung perawatan
pasien yang berkualitas
12. Memberikan kontribusi yang signifikan
13. Mengevaluasi manajemen perawatan pasien baik
dari segi struktural, proses dan keluaran
14. Mendemonstrasikan pendekatan profesional saat
penyelesaian konflik
15. Mengaplikasikan temuan penelitian dari literatur
 120

16. Mengidentifikasi masalah untuk penelitian

keperawatan selanjutnya
17. Memenuhi waktu target (deadlines)

Komentar:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

*keterangan
NA = no opportunity atau not observed
1 = tidak pernah
2 = jarang
3 = kadang-kadang
4 = sering
5 = selalu
Preceptor Preceptee

( __________________________ ) ( __________________________ )
 121

Lampiran 6 Evaluasi Program Preceptorship oleh Preceptee

EVALUASI PROGRAM PRECEPTORSHIP OLEH PRECEPTEE

Tanggal : ____________________________________________________
Unit : ____________________________________________________
Institusi : ____________________________________________________

1. Identifikasi dua aspek positif yang anda rasakan selama menjadi preceptee
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

2. Jika ada merasakan ada aspek yang berubah, hal apa saja yang berubah, dan
bagaimana?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

3. Deskripsikan bagaimana perasaan anda selama mengikuti program

preceptorship pada profesi keperawatan medikal bedah di RSUA
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
 122

Lampiran 7 Alamat jurnal online

ALAMAT JURNAL ONLINE

1. http://journal.X.ac.id/
2. http://www.nejm.org/
3. http://ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
4. http://www.bmj.com/
5. http://www.sciencedirect.com/
6. http://www.elsevier.com/
7. http://www.researchgate/net/
8. http://adsabs.harvard.edu/article_service.html
9. http://www.slac.stanford.edu/pubs/beamline/
10. http://www.bbsonline.org/
11. http://www.bioline.org.br/
12. http://www.biomedcentral.com/
13. http://brain.oxfordjournals.org/
14. http://www.curj.caltech.edu/
15. http://cercor.oxfordjournals.org/
16. http://www.cerncourier.com/
17. http://www.columbia.edu/cu/csr/
18. http://place.dawsoncollege.qc.ca/%7Edrjes
19. http://www.doaj.org/
20. http://www.ejhs.org/
21. http://scholar.lib.vt.edu/ejournals/
22. http://www.fda.gov/fdac/default.htm
23. http://www.firstmonday.org/
24. http://www.freemedicaljournals.com/
25. http://www.hhmi.org/bulletin/
26. http://igeographer.lib.indstate.edu/
27. http://journalserver.org/
28. http://www.sciencepub.net/
29. http://www.akamaiuniversity.us/PJST.htm
30. http://www.plosone.org/
31. http://www.pnas.org/
32. http://www.plos.org/
33. http://www.scielo.org/
34. http://www.llnl.gov/str/
123