Penulisan SOAP dalam CPPT

• S : keluhan subjective pasien

• O : (tanda dan gejala yang kita dapatkan hasil
pemeriksaan kita) terdiri dari :
A : Airway ( menilai bagaimana jalan nafas pasien)
B : Breathing ( Menilai ventilasi pernafasan pasien)
C : Circulation ( Menilai Sirkulasi pasien)
D : Dissability ( Menilai tingkat kesadaran pasien)
E : Eksposure (Paparan pada tubuh pasien)
• A : Analisa
• P : Planning
Primary survey (A,B,C,D,E)
1. Airway
a. menilai jalan nafas pasien
b. apakah ada sumbatan/tidak? Baik berupa benda padat,
sekret, atau karena lidah jatuh ke belakang
c. Terpasang ETT, Mayo
d. Contoh2 penulisan :
 Airway clear, tidak ada sekret
 Produk sekret banyak, suara nafas gurgling
 Suara nafas stridor, tidak ada produk sekret
 Terpasang ETT, cuff tidak bocor, produk sekret banyak
2. Breathing
a. Menilai pernafasan pasien
b. Apakah ada sesak nafas
c. Berapa frekuensi nafasnya? (RR)
d. Apakah nafas pasien teratur atau tidak?
e. Berapa SpO2nya
f. Apakah ada ronchi, wheezing
g. Memakai alat bantu apa
Contoh Penulisan:
 Nafas spontan, reguler, RR: 22 X/Menit
 Terpasang NRM 10 lpm, Sesak, irreguler, RR : 35 X/Menit, SpO2 : 95 %
 On Ventilator, P.SIMV, P.insp 12, peep 6, FiO2 80%, RR: 22-28X/mnt,
SpO2 : 100%
3. Circulation
a. Monitor hemodinamik pasien, meliputi : TD, MAP, HR, nadinya
kuat/lemah, regular/irreguler
b. Apakah ada sianosis atau tidak
c. Capillary refill
d. Urine output
Contoh Penulisan :
 Nadi teraba kuat, HR : 100-130x/mnt, TD : 120/80mmHg, u/o ;
700 cc
4. Dissability :
a. Nilai tingkat kesadaran pasien
b. Nilai GCS
c. Apakah ada kelemahan
Cara Penulisan :
 Kesadaran composmentis
 Kesadaran somnolen, GCS E3 M5 V3, hemiplegi sinistra
5. Eksposure :
• Apa saja yang terpasang di tubuh pasien
Contoh Penulisan :
 Terpasang, Ivline, DC, NGT