P E M E R I N T A H K A B U P A T E N K E B U M E N

R S U D D r . S O E D I R M A N K E B U M E N
Jalan Lingkar Selatan – Muktisari Kebumen 54317
Telepon : (0287) 3873318 – 381101, Fax : (0287) 38527, E-mail : rsud@kebumenkab.go.id

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI PK III ANAK

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahamii
dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap
seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan
setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri.

PENILAIAN BUKTI-BUKTI
KOMPONEN ASESMEN ASESSMENT MANDIRI
K BK PENDUKUNG

KOMPETENSI INTI
Elemen Kompetensi 1: Penerapan Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Mampu melakukan
1. Pemeriksaan fisik pada pasien pemeriksaan fisik pada
anak dengan tingkat pasien anak dengan tingkat
ketergantungan partial dan total ketergantungan partial dan
dengan masalah kompleks total dengan masalah
kompleks
B. Diagnosa Keperawatan
1. Data fokus sesuai hasil 1. Mampu menganalisis data
pengkajian dianalisis. fokus sesuai hasil
pengkajian anak
2. Diagnosa keperawatan 2. Mampu membuat prioritas
diprioritaskan. diagnosa keperawatan pada
pasien anak dengan
masalah kompleks .
C. Perencanaan
1. Intervensi keperawatan pada pasien Mampu menetapkan
anak dengan masalah kompleks intervensi keperawatan pada
sesuai dengan prioritas diagnosa pasien anak dengan
keperawatan ditetapkan. masalah kompleks sesuai
dengan prioritas diagnosa
keperawatan .
D. Evaluasi
1. Ketercapaian tujuan asuhan1. Mampu menganalisis
dianalisis dan rencana tindak ketercapaian tujuan asuhan dan
lanjut dirumuskan. merumuskan rencana tindak
lanjut .
 Elemen Kompetensi 2 : Menerapkan Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial
1. Kejadian HAIS di analisis dan Mampu menganalisis kejadian
rencana tindak lanjut dirumuskan HAIS dan merumuskan rencana
tindak lanjut.

Elemen Kompetensi 3 : Fasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen

1. Tindakan mandiri, kolaborasi serta 1. Mampu melakukan tindakan
observasi respon pasien terhadap mandiri, kolaborasi serta
gangguan sistem respirasi mengobservasi respon
dilakukan. pasien anak terhadap
gangguan sistem respirasi.

Elemen Kompetensi 4 : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

1. Abnormalitas data pengkajian status 1. Mampu mengidentifikasi
cairan dan elektrolit diidentifikasi : abnormalitas data
 Kelebihan volume cairan pengkajian status cairan dan
 Kekurangan volume cairan elektrolit diidentifikasi :
 Ketidakseimbangan cairan dan  Kelebihan volume cairan
elektrolit.  Kekurangan volume
 Risiko syok cairan
 Penatalaksanaan perdarahan.  Ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit.
 Risiko syok
 Penatalaksanaan
perdarahan.

2. Tindakan mandiri dan kolaborasi 2. Mampu melakukan tindakan

untuk mengatasi gangguan sistem mandiri dan kolaborasi untuk
sirkulasi dilakukan : mengatasi gangguan sistem
 Memasang i.v.line dengan sirkulasi :
penyulit.  Memasang i.v.line
 Memasang NGT dengan penyulit dengan penyulit.
 Analisis balance cairan pada  Memasang NGT dengan
kasus patologis penyulit
 Resusitasi cairan pada berbagai  Analisis balance cairan
kondisi pada kasus patologis
 Resusitasi cairan pada
berbagai kondisi.

Elemen Kompetensi 5 : Melakukan Perawatan Luka

1. Tindakan yang tepat pada berbagai 1. Mampu melakukan tindakan
fase penyembuhan luka patologis yang tepat pada berbagai
dilakukan : fase penyembuhan patologis
 Stabilisasi :
 Perawatan kotor  Stabilisasi
 Nekrotomi  Perawatan luka kotor
 Manajemen perdarahan  Nekrotomi
 dll  Manajemen perdarahan
 Dll.

Elemen Kompetensi 6 : Mengukur TTV (Nadi, Suhu, Pernafasan, Tekanan Darah)
1. Monitoring serta aktifasi early 1. Mampu melakukan
warning system (EWSS) monitoring serta aktifasi
sebagai tindak lanjut dari monitoring early warning system
kondisi pasien anak dilakukan. (EWSS) sebagai tindak
lanjut dari monitoring kondisi
pasien anak.

Elemen Kompetensi 7 : Mengelola Nyeri tanpa obat dan dengan bantuan obat
1. Manajemen nyeri berat dilakukan : 1. Mampu melakukan
manajemen nyeri berat.

2. Monitoring dan reasesment nyeri 2. Mampu melakukan

dilakukan pada saat yang tepat monitoring dan reasesmen
nyeri pada saat yang tepat .
3. Obat patient controlled analgesia 3. Mampu memberikan obat Dr Mada
/PCA diberikan. PCA.
Elemen Kompetensi 8 : Memberikan Obat Secara Aman dan Tepat
1. Pemberian obat sesuai dosis dengan 1. Mampu melakukan
berbagai rute dilakukan : pemberian obat sesuai dosis
 Infus pump dengan berbagai rute :
 syring pump  Infus pump
 syring pump
2. Observasi respon pemberian obat 2. Mampu melakukan
sesuai dosis dengan berbagai rute observasi respon pemberian
dilakukan. obat sesuai dosis dengan
berbagai rute..
3. Identifikasi terapi yang termasuk high 3. Mampu melakukan
alert medication dilakukan : dentifikasi terapi yang
 Obat LASA / NORUM termasuk high alert
 Sedatif medication :
 Psikotropika  Obat LASA / NORUM
 Sedatif
 Psikotropika
Elemen Kompetensi 9 : Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
1. Memastikan Informed Consent 2. Mampu memastikan Koordinasi
pemberian darah dan produk darah Informed Consent PAP,SKP,
dilakukan. pemberian darah dan produk HPK
darah.
3. Tindakan yang tepat terhadap 4. Mampu melakukan tindakan
respon abnormal tranfusi darah yang tepat terhadap respon
dilakukan : abnormal tranfusi darah :
 Demam  Demam
 Menggigil  Menggigil
 Kejang  Kejang
 Syok anafilaksis.  Syok anafilaksis
Elemen Kompetensi 10 : a. Menerapkan Prinsip Etika dalam Keperawatan
b. Manajemen konflik
1. Pengambilan keputusan pada kasus 1. Mampu melakukan
dilema etik yang dilakukan. pengambilan keputusan
pada kasus dilema etik
2. Konflik yang terjadi di tempat kerja 2. Mampu mengidentifkasi Sub Komite
diidentifikasi : konflik yang ada di tempat Etik Disiplin
 Intrapersonal kerja : profesi
 Interpersonal  Intrapersonal
 Intergroup  Interpersonal
 Vertikal  Intergroup
 Horisontal  Vertikal
 Horisontal
3. Strategi penyelesaian konflik yang 3. Mampu melakukan strategi
terjadi di tempat kerja dilakukan. penyelesaian konflik di
 Kompromi/negosiasi tempat kerja :
 Kompetisi  Kompromi/negosiasi
 Akomodasi  Kompetisi
 Smoothing  Akomodasi
 Menghindar  Smoothing
 Kolaburasi  Menghindar
 Kolaburasi
Elemen Kompetensi 11 : Melakukan Komunikasi Interpersonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
Komunikasi terapetik yang sesuai Mampu menggunakan
dengan karakteristik dan masalah komunikasi terapetik yang
klien dan /atau keluarga digunakan. sesuai dengan karakteristik
dan masalah klien dan /atau
keluarga .
Prinsip kerjasama interdisiplin Mampu menerapkan prinsip Konsul,
diterapkan. kerjasama interdisiplin . rujukan,
Ronde kep
Sikap saling percaya dan Mampu menunjukkan sikap Timbang
menghargai antara anggota tim saling percaya dan terima, pre-
dalam pengelolaan asuhan menghargai antara anggota post conf.
keperawatan ditunjukkan. tim dalam pengelolaan
asuhan keperawatan .
Elemen Kompetensi 12 : Menggunakan langkah / tindakan aman untuk mencegah cidera pada
pasien / klien
Indikator mutu dan keselamatan pasien 1. Memahami idikator mutu dan
dipahami keselamatan pasien
Risiko bahaya fisik/ mekanik 2. Mampu mengidentifikasi Sri Wisnu M
/termal/kimiawi di ruang perawatan risiko bahaya fisik/
diidentifikasi. mekanik /termal/kimiawi di
( Risk register ) ruang perawatan
Tindakan pencegahan terhadap risiko 3. Mampu melakukan tindakan
cidera atau kondisi bahaya dilakukan. pencegahan terhadap risiko
cidera atau kondisi bahaya .

KOMPETENSI KHUSUS
Elemen Kompetensi 1 : Mengkoordinasikan kegiatan keperawatan untuk fasilitasi kesinambungan
pelayanan
1. Koordinasi asuhan keperawatan yang 1. Mampu merencanakan
berkesinambungan direncanakan . koordinasi asuhan yang
berkesinambungan.

Metode penugasan diterapkan dalam 2. Mampu menerapkan metode

pengelolaan asuhan keperawatan. penugasan dalam P Sapto
pengelolaan asuhan
keperawatan.
Discharge planning pada pasien anak Mampu melakukan
dengan kriteria pemulangan komplek discharge planning pada MPP/ ARK
dilakukan. pasien anak dengan kriteria
pemulangan komplek.
Elemen Kompetensi 2 : Berpartisipasi dalam peningkatan mutu dan prosedur penjamin mutu
Analisis akar masalah ( RCA ) Mampu melakukan Analisis
terhadap masalah klinis dilakukan. akar masalah ( RCA ) P Sapto
terhadap masalah klinis.

Pengendalian mutu asuhan Mampu melakukan

keperawatan dilakukan dengan pengendalian mutu asuhan
redisain PDSA keperawatan dengan
redisain PDSA.
Elemen Kompetensi 3 : Menggunakan kesempatan belajar bersama dengan orang lain yang
berkontribusi pada pelayanan kesehatan
Rancangan pembelajaran sesuai Mampu menyusun
dengan kebutuhan belajar klien dan rancangan pembelajaran
keluarga disusun . sesuai dengan kebutuhan
belajar klien dan keluarga..
Proses edukasi kesehatan pada Mampu melakukan proses
klien dan keluarga dilakukan. edukasi kesehatan pada
klien dan keluarga dilakukan.

Ketercapaian edukasi kesehatan dan Mampu mengevaluasi

rencana tindak lanjut dievaluasi. ketercapaian edukasi
kesehatan dan rencana
tindak lanjut..
Preceptorship dan mentorship Mampu melakukan
dilakukan. preceptorship dan P Mutholib
mentorship .

Elemen Kompetensi 4 : Menunjukkan kesadaran tentang penerapan pengembangan dalam bidang

tehnologi
Hasil penelitian dalam pemberian Mampu menginterpretasikan
asuhan keperawatan diinterpretasikan hasil penelitian dalam
Contoh: Jurnal pemberian asuhan keperawatan
Contoh: jurnal
Hasil penelitian dalam pemberian Mampu menerapkan penelitian
asuhan keperawatan diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan
Penelitian keperawatan dilakukan Mampu melakukan penelitian
keperawatan ( deskriptif,
analitik )
Elemen Kompetensi 5 : Menggunakan tehnologi informasi yang tersedia secara efektif dan tepat
Tehnologi informasi tepat guna Mampu menerapkan tehnologi
diterapkan informasi tepat guna
Media sosial digunakan secara bijak Mampu menggunakan media
sosial secara bijak

Rekomendasi Asesi
Nama
Asesor
TTD /Tanggal

Catatan Asesor Asesi

Nama

TTD /Tanggal