BAGIAN II : TOOL PENGAMBILAN DATA AUDIT TERINTEGRASI 2020

No. Urut Sampel

Nama Pengambil Data : ………………………………….
Tanggal : …………………………………..
Pelayanan Keperawatan : pemenuhan nutrisi

No Jenis Data Lihat di Isi

1 Nama Pasien
2 Nomer RM
3 Pengkajian efek samping
kemoterapi
4 Mual masuk dalam Daftar
Masalah Keperawatan
5 Perencanaan Tindakan
Keperawatan untuk Mual
6 Dokumentasi Tindakan
Keperawatan untuk Mual
7 Pengkajian respon pasien
terhadap mual
8 Edukasi efek samping
obat oleh perawat rawat
Inap
9 Rencana Pemulangan
Pelayanan Gizi
Pada kunjungan rawat jalan / rawat inap dengan hasil skrining terberat
Cover status rawat inap
semua lembar rawat inap
Lembar CPPT
Lembar daftar diagnosa
keperawatan
Lembar diagnosa dan rencana
keperawatan
Lembar tindakan keperawatan
dan CPPT
Lembar CPPT
Form Edukasi Rawat Jalan
(Kunjungan Rawat Jalan
sebelum Perawatan Rawat
Inap)
Lembar CPPT, dan lembar
Disharge Planing
….
Ada / Tidak *
Ada / Tidak *
 Teknik Non Farmakologis Relaksasi : Ada / Tidak*
 Motivasi makan sedikit tapi sering : Ada / Tidak*
 Pengendalian faktor lingkungan pencetus mual : Ada / Tidak*
 Kolaborasi pemberian anti emetik : Ada / Tidak*
 Teknik Non Farmakologis Relaksasi : Ada / Tidak*
 Motivasi makan sedikit tapi sering : Ada / Tidak*
 Pengendalian faktor lingkungan pencetus mual : Ada / Tidak*
 Kolaborasi pemberian anti emetik : Ada / Tidak*
Ada / Tidak *
Mual berkurang : Ya / Tidak*
Ada / Tidak *
Ada/Tidak

No Jenis Data Lihat di Isi

9 Hasil Skrining Gizi Asesmen Awal Rawat Jalan / Rawat Inap A/B/C*
10 Bila Hasil Skrining C, konsultasi ke Dokter Gizi Lembar Terintegrasi Rawat Jalan / Rawat Inap Ya / Tidak *
11 Bila Hasil Skrining A / B dikelola oleh Ahli Lembar Terintegrasi Rawat Jalan / Rawat Inap Ya / Tidak *
Gizi / Nutrisionis
12 Pasien mendapatkan nutrisi parenteral Lembar Terintegrasi Rawat Jalan / Rawat Inap Ya / Tidak *
13 Pasien mendapatkan asupan oral / parenteral Lembar Terintegrasi Rawat Jalan / Rawat Inap Ya / Tidak *
sesuai preskripsi
Pelayanan Nyeri
Pada kunjungan rawat inap dengan hasil skrining terberat

No Jenis Data Lihat di Isi

14 Hasil skrining nyeri Asesmen Awal Rawat Inap Ringan / Sedang / Berat *
15 Pengelolaan nyeri sesuai skala skrining Daftar Masalah / Lembar Ya / Tidak *
Terintegrasi
Keterangan : Asesmen Awal Rawat Inap
Ringan : oleh Perawat
Sedang – Berat : oleh DPJP
3 hari tidak teratasi konsul Tim Nyeri
16 Bila tata laksana diberikan oleh DPJP Lembar Terintegrasi Obat :

Tindakan :

17 Bila nyeri sedang – berat tidak teratasi dalam Lembar Terintegrasi Ya / Tidak *
3 hari, ada dokumentasi konsultasi kepada
Tim Nyeri
Keterangan : *coret yang tidak perlu
Nyeri teratasi VAS < 3 (menjadi kategori ringan)
 BAGIAN I : TOOL PENGAMBILAN DATA AUDIT PENDOKUMENTASIAN 2020

Nama Pengambil Data : ………………………………….

Tanggal : …………………………………......

No urut sample
No Jenis Data
ketreangan
IDENTITAS PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis kelamin:
1: laki laki
umur 2. perempuan
Jenis Kelamin Pernyataan:
1: iya
PENGKAJIAN 0: Tidak
1 Mencataat data yang dikaji sesuaid engan
pedoman pengkajian
2 Data dikelompokan Bio Psikosoaial- dan
spiritual
3 Data dikaji sejak PS Masuk sampai pulang

4 Masalah Dirumuskan berdasarkan

kesenjangan antara status kesehatan dengan
Normal dan Fungsi Kehidupan
Diagnosa keperawatan

5 a. DX. Keperawatan berdasarkan masalah

yang telah ditetapkan
6 b. Dx.Keperawaan berdasarkan
mencerminkan PES/PE
7 c. Merumuskan Diagnosakeperawatan
Actual,/Resiko/Promosi
PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

8 a. Berdasarkan Dx keperawatan

9 b. Disusun Menurut urutan Prioritas

10 c. Rumusan Tujuan mengandung

komponen PS/Subjek, perubahan prilaku,
Kondisi pasien atau kriteriwaktu
11 d. Rencana Tindakan mengacu pada tujuan
dengan kalimat perintah ,terinci dan jelas
12 e. Rencana tindakan meggambarkan
kerjasama tim kesehatan lain
TINDAKAN KEPERAWATAN

13 a. Tindakan dilaksanakan mengacu pada

rencana perawatan

14 b. Perawa tmengobservasi respon pasien

terhadap tindakan keperawatan

15 c. Revisi indakan berdasarkan hasil Evaluasi

16 d. Semua tindakan yang telah dilaksanakan
dicatat ringkas dan jelas

EVALUASI

17 a. Evaluasi mengacu pada tujuan

18 b. Hasil evaluasi dicatat
CATATAN ASUHAN

19 a. Menulis pada format baku

20 b. Penkajian dasar dilakukan oleh Perawat

Pelaksana

21 c. Pengkajian Lanjutan Dilakukan OlehKatim

22 d. Pencatatan Dagnosa keperawatan dan

Rencana Tindakan Keperawatan
dilakukan Oleh Katim

23 e. Penctatan ditulis dengan jelas, ringkas,

istilah baku dan benar

24 f. Setiap melakukan tindakan perawat

mencantumkan nama dan tanggal /jam
dilakukan tindakan

25 g. Berkas catatan keperawatan disimpan

sesuai dengan ketentuan yang berlaku

BAGIAN I : TOOL PENGAMBILAN DATA AUDIT PENDOKUMENTASIAN 2020

Nama Pengambil Data : ………………………………….

Tanggal : …………………………………......

No urut sample
No Jenis Data
ketreangan
IDENTITAS PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis kelamin:
umur 1: laki laki
2. perempuan
Jenis Kelamin Pernyataan:
PENGKAJIAN 1: iya
0: Tidak
1
a. Data tepat, akurat dan lengkap.
2
b. Terdiri dari data subjektif, (hasil
anamnesa,biodata,keluhan utama,riwayat
obstetri,riwayat kesehatan dan latar
belakang sosial budaya
3
c. Data subjektif (hasil pemeriksaan
fisik,psikologis dan pemeriksaan
penunjang)
DIAGNOSA KEBIDANAN

4
a. Diagnosa sesuai dengan Nomenklatur
kebidanan
5
b. Masalah dirumuskan sesuai dengan
kondisi klien
6
c. Dapat diselesaikan dengan asuhan
kebidanan secara mandiri, kolaborasi dan
rujukan
PERENCANAAN TINDAKAN KEBIDANAN

7
a. Rencana tindakan disusun berdasarkan
prioritas masalah dan kondisi klien
,tindakan segera dan tindakan antisipatif
dan asuhan komprehensif
8
b. Melibatkan klien pasien dan keluarga
9
c. Mempertibangkan kondisi psikologis
,sosial budaya dan keluarga
TINDAKAN KEBIDANAN

10 a. Tindakan dilaksanakan mengacu pada

rencana kebidanan

11 b. Perawa tmengobservasi respon pasien

terhadap tindakan kebidanan

12 c. Revisi indakan berdasarkan hasil Evaluasi

13 d. Semua tindakan yang telah dilaksanakan

dicatat ringkas dan jela
EVALUASI

14 c. Evaluasi mengacu pada tujuan

15 d. Hasil evaluasi dicatat
CATATAN ASUHAN
16 h. Menulis pada format baku

27 i. Penkajian dasar dilakukan oleh Bidan

Pelaksana

18 j. Pengkajian Lanjutan Dilakukan OlehKatim

19 k. Pencatatan Dagnosa kebidanan dan

Rencana Tindakan kebidanan dilakukan
Oleh Katim

20 l. Penctatan ditulis dengan jelas, ringkas,

istilah baku dan benar

21 m. Setiap melakukan tindakan Bidan

mencantumkan nama dan tanggal /jam
dilakukan tindakan

22 n. Berkas catatan Kebidanan disimpan

sesuai dengan ketentuan yang berlaku