RUMAH SAKIT UMUM FIRDAUS

Jl. Siak J5/14 Komp.Bea Cukai Jakarta Telp.(021) 4407322, 4400077, Fax. (021)
4400063

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK IV KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara

Pelatihan Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan

keperawatan/kebidanan : dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS UMUM FIRDAUS 1

PERAWAT KLINIK III KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 Perawat klinis III (competent) memiliki latar belakang pendidikan D-III

Keperawatan dengan pengalaman kerja lebih ≥ 10 tahun dan menjalani masa
klinis level III selama 9 - 12 tahun.

 Sedangkan Ners dengan pengalaman kerja ≥ 7 tahun dan menjalani masa

klinis level III selama 6 - 9 tahun atau Ners Spesialis I dengan pengalaman
kerja 0 tahun dan menjalani masa klinis level III selama selama 2 - 4 tahun.

PERAWAT KLINIK I MEDICAL BEDAH

A. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

Penilaia Rekomenda
n si
Mandiri Asesor
No Asuhan Keperawatan M DS M DS
1 Menerima Pasien Baru
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan Keluhan Pasien
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7 Melakukan Clapping Vibrasi
8 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
9
makan sendiri
10 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
11 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang
12 dihabiskan pasien
13 Melakukan pendokumentasian Intake Output
14 Menimbang Berat Badan
15 Mengukur Lingkar Lengan
16 Mengukur Tinggi Badan
17 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
18 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
19 Memberi Huknah Rendah
20 Memberi Huknah Tinggi
21 Memberi Glycerin Spuit
22 Melakukan vulva hygine
23 Mencuci Tangan
24 Memasang dan melepas Masker
25 Memasang dan melepas sarung tangan Steril
26 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
27 Menyikat gigi pasien
28 Merawat gigi palsu
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS UMUM FIRDAUS 2
 29 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
30 Menyisir rambut pasien
31 Mengganti Pakaian pasien
32 Mengganti alat tenun
33 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
34 Mencuci rambut pasien di tempat tidur
35 Memotong Kuku Pasien
36 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
37 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
38 Mengatur Posisi Sym
39 Mengatur Posisi Trendelenburg
40 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
41 Mengatur Posisi Litotomie
42 Memiringkan Pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
43
kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta
44
dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
45
kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta
46
dorong dan sebaliknya
47 Mengukur suhu badan melalui axial
48 Mengukur suhu badan melalui anus
49 Mengukur suhu badan melalui telinga
50 Mengukur suhu badan memakai Infra Red/Dahi
51 Mengukur tekanan darah
52 Menghitung denyut nadi / denyut jantung
53 Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form
54
Kurve Harian
55 Memberi kompres hangat
56 Memberi buli buli panas
57 Memberikan kompres dingin
58 Memasang condom catheter
59 Merawat Pasien yang akan meninggal
60 Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan baik dan
61
benar
62 Menyiapkan pasien pulang

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS UMUM FIRDAUS 3

PERAWAT KLINIK I MEDICAL BEDAH

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No Dimint Rekomenda
. Asuhan Keperawatan a si
1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
2 Pemberian Oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian Oksigen dengan simple mask
4 Melakukan Af Infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Melakukan Af Catheter
8 Melakukan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Mengambil sample darah vena
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
13 Memberi therapi obat per oral
14 Memberi therapi obat per IV langsung
15 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
16 Memberikan nutrisi parenteral
17 Memberi therapi obat per IM
18 Memberi therapi obat per SC
19 Memberi therapi obat per IC
20 Memberi therapi obat sublingual
21 Memberikan therapi obat tetes
22 Memberikan therapi obat suppositoria
23 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
24 Mengambil Sample Darah Perifer
25 Melakukan perawatan luka kecil
26 Memberikan inhalasi
27 Melakukan persiapan operasi kecil
28 Melakukan persiapan operasi sedang
29 Memasang OPA
30 Melepaskan OPA
31 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
32 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
33 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
34 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik

PERAWAT KLINIK II MEDICAL BEDAH

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS UMUM FIRDAUS 4

B. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

Penilai Rekomenda
an si
Mandiri Asesor
No. Asuhan Keperawatan M DS M DS
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
1
Mandiri PK I
Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat
2
inap
3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
4 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi
5 Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
6 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi
8 Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU
9 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
10 Membuat Resume Keperawatan
11 Melakukan Edukasi pasien
12 Menghitung Balance Cairan
13 Melakukan Pemantauan Hemodinamik
14 Menilai tanda – tanda Dehidrasi
15 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS UMUM FIRDAUS 5

 PERAWAT KLINIK II MEDICAL BEDAH
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

Penilaia Rekomenda
n si
No Mandiri Asesor
. Asuhan Keperawatan M DS K
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
1
Kolaborasi PK I
2 Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan sungkup Non
3 Rebreathing
4 Memberikan Oksigen dengan masker venturi
5 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
6 Menyiapkan pasien operasi besar
7 Menyiapkan pasien Operasi Khusus
8 Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
9 Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
10 Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT
11 Mengoperasikan perekaman EKG
12 Memasang Dower Catheter
13 Memasang slang lambung/NGT
14 Memasang Infus
15 Memasang Syringe Pump
16 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
17 Memberi Transfusi Darah
18 Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
19 Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
20 Mengambil Darah Arteri
21 Melatih ROM
22 Mengoperasikan alat oxymetri
23 Mengoperasikan BPM
24 Melakukan perawatan Luka Sedang
25 Melakukan Perawatan Luka Besar
Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang
26 Drainase
27 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40
28 %)
29 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )
30 Melakukan angkat Jahitan
Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada
31 dokter
Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar
32 RSHJ
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan,
33
Pemeriksaan, Rujuk pasien
34 Merekam Spirometri
35 Merekam Audiometri
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS UMUM FIRDAUS 6
 36 Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
37 Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur
38 Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
39 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
40 Mendampingi dokter Visite
41 Merekam EEG
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi
42
Nasokomial
43 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
44 Melakukan Penggantian prosedur invasif
45 Memasang Bidai
46 Memasang Neck Coler
47 Melakukan Kumbah Lambung
48 Memberikan Therapi Obat Sedatif
49 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
50 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving
Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux
51 test
52 Menyiapkan Alat Vena Sectie

PERAWAT KLINIK III MEDICAL BEDAH

C. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Penilai Rekomenda

an si
Mandiri Asesor

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS UMUM FIRDAUS 7

 M DS M DS
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
1
Mandiri PK I dan PK II
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw
2
Trust )
3 Melakukan Penilaian Status Neurologis
4 Menyiapkan Alat Vena Sectie
5 Melakukan Konseling pada Pasien
6 Memberikan Motivasi Spiritual

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

Penilai Rekomenda
an si
Mandiri Asesor
No. Asuhan Keperawatan M DS M DS
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
Kolaborasi PK I dan PK II
2 Melakukan Perawatan WSD
3 Memberikan Therapi Obat Narkotika
4 Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
5 Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat
6 Keperawatan
Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah
7 Sakit

PERAWAT KLINIK IV MEDICAL BEDAH

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

Dimint
No. Asuhan Keperawatan a Rekomendasi

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS UMUM FIRDAUS 8

 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
1
Mandiri PK I , PK II dan PK III

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

Dimint
No. Asuhan Keperawatan a Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
1
PK I, PK II dan PK III

Catatan :
Jakarta, ......................................
 Berikan Cek List Oleh Asesi pada kolom M
( Mandiri ) dan DS (Disupervisi)

 Berikan Cek List oleh Asesor Pada kolom K

(Kompetensi) dan DS (Disupervisi)
( .......................................................)

REKOMENDASI ASESOR / MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Tidak Disetujui

Catatan

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS UMUM FIRDAUS 9

Tanggal :

Catatan :

Asesor / Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Tidak Disetujui

Catatan

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( (
) )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS UMUM FIRDAUS 10