Ruangan :
No Nama Pasien Lokasi Pemasangan Infus Tanggal Pasang Infus Tanggal Ganti Set Infus Keterangan
Catatan :
1. Bila ganti posisi infus, catat dikolom Keterangan
2. Form dibawa setiap keliling pergantian dinas.
3. Dokumentasikan dicatatan Keperawatan setiap pergantian & Penutupan Caper.