FORM: 23/PPIRS-00/17

PEMANTAUAN PASIEN TERPASANG KATETER VENA (BUNDLE PENCEGAHAN PLHEBITIS)

RSU SANTA ELISABETH SAMBAS

Ruang/Unit :
Hari/Tgl/Bln/Thn :
Beri tanda (√ ) pada kotak Ya dan Tidak
Nama Pasien : Tgl. Lahir/Umur: No. RM :
I. PEMASANGAN KATETER VENA
KOMPONEN BUNDLE YA TIDAK BERI TANDA X PADA INDIKASI PEMASANGAN KATETER MENETAP
1. Sebelum kontak dengan pasien; persiapan alat
Apakah sebelum pemasangan infus 2. Sebelum melakukan pemasangan kateter vena, sebelum pemasangan sarung tangan
melakukan hand hygiene? 3. Setelah kontak dengan pasien; setelah melepas sarung tangan
4. Bila terkena darah saat pemasangan kateter vena
5. Setelah merapikan alat
6. Lain-lain (sebutkan): ..................................................................................................................................

1. Program terapi
2. Cairan infus.
3. Set infus
4. IV Chateter.
5. Tourniquet
Apakah persiapan alat yang akan digunakan 6. Kapas alkohol ( pastik ).
7. Alas / Perlak.
sudah lengkap?
8. Dressing/Plester
9. Sarung tangan bersih.
10. Piala ginjal, tiang infus.
11. K/p papan spalk
12. Cek cairan IV dan tambahkan obat yang dibutuhkan sesuai order
13. Jelaskan prosedur pada pasien tujuan pemberian therapy intravena.
Menggunakan sarung tangan atau APD
yang tepat
Menggunakan tehnik aseptic atau desinfeksi
yang tepat pada area pemasangan
Menggunakan dressing dan fixasi yang tepat
Jenis dan ukuran kateter vena (sebutkan) :..........................................................................................................
Dokumentasi tindakan pemasangan
Catat tanggal dan waktu pemasangan pada lokasi yang dapat dilihat dengan jelas
Tgl./Jam Insersi : ..................................
Nama dan tanda tangan petugas yang melakukan insersi:
Lokasi Insersi : ..................................
 FORM: 23/PPIRS-00/17

Beri tanda (√ ) pada kotak Ya dan Tidak

II. PEMANTAUAN HARIAN
HARI/TANGGAL
KOMPONEN BUNDLE Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Pemantauan area insersi kateter vena dari darah,
basah, kepatenan insersi dan tanda adanya
infeksi

Ada tanggal pemasangan dan perawatan infus

Melakukan perawatan infus

Pemantauan cairan infus; infus blong, macet dan

tetesan tidak sesuai

Apakah menggunakan obat-obatan tambahan

dengan konsentrat tinggi?

Kondisi pasien; gelisah, banyak bergerak/aktif

Hand hygiene dan gunakan gloves saat

menangani perawatan infus

Fixasi kateter vena masih adekuat

Apakah pemasangan infus masih dibutuhkan?

Paraf petugas dan nama jelas