FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLE VAP

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RS HERMINA BITUNG

Unit/ Ruangan :
Nama Pasien :
No. MR :
Tanggal
No Bundles Pemasangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Hand Hygiene
2 Tehnik Steril
3 Pemakaian APD
4 Sedasi
Paraf Petugas

Tanggal
No Bundles Maintenance
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Hand Hygiene
2 Oral Hygiene 4-6x sehari atau Jika Perlu
3 Sikat gigi setiap 12 jam
4 Pengkajian sedasi Ekstubasi
5 Posisi Kepala 33​0​ - 45º
6 Manajemen sekresi / suction
7 Penggantian selang suction 1x24 jam
8 Pengantian cairan yang digunakan untuk suction
pershif
9 Define Vena Thrombosis (DVT) Profilaksis (sesuai
indikasi)
10 Profilaksis Peptic Ulcer (sesuai indikasi)
 FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLE VAP

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RS HERMINA BITUNG

Paraf Petugas

Cara Pengisian :
1. Formulir diisi oleh PN (Primary Nursing)
2. Isi nama unit/ruangan, Nama Pasien dan No.MR
3. Lakukan cek list Ya/Tidak pada kolom bundles pemasangan atau bundles Maintenance
4. Pengisian bundles Insersi di isi pada saat tindakan
5. Pengisian bundles Maintenance dilakukan setiap hari oleh PN