RS MITRA

HUSADA
TANGERANG

FORMULIR AUDIT PPI DI UNIT GIZI PENGELOLAAN MAKANAN

BULAN :
NO TINDAKAN INDIKATOR MGG 1 MGG 2 MGG 3 MGG 4

YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

1. Kebersihan peralatan 1. Pencucian alat secara manual
makanan dan minuman a. Tahap 1 (pencucian) berisi air
hangat suhu 65,5̊ C + detergen
b. Tahap II pembilasan (rinse)
berisi air hangat suhu 76̊ C
c. Tahap III pembilasan terakhir
berisi air hangat suhu 82̊ C
2. Cara penyimpanan Pengaturan
makanan (sanitasi 1. Barang yang disimpan mudah
gudang) diambil dan mudah penyimpanan
2. Ada rotasi penyimpanan teratur
barang lama dan barang baru first
in first out (FIFO), first expired
first out (FEFO)
3. Tidak ada barang kadaluarsa

Keamanan dan kebersihan gudang

1. Bebas binatang/ serangga (kucing,
kecoa, semut, tikus)
2. Tinggi rak dari permukaan lantai
min 15cm
3. Jarak antara penyimpanan barang
paling atas dengan langit-langit
min 60 cm
4. Jarak antara penyimpanan barang
dengan dinding min 5cm
3. Cara pengolahan Tampat pengelolahan (dapur)
makanan 1. Air memenuhi syarat air minum,
tidak terkontaminasi
2. Pembuangan air kotor lancer,
tertutup
3. Tempat sampah tertutup dan
dioperasikan dengan pedal

Tenaga pengolahan
1. Kebersihan perseorangan baik
2. Selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan
3. Memakai tutup kepala
4. Memakai masker
5. Memakai celemek
6. Menggunakan alas kaki bagian
depan tertutup rapat
7. Berkuku pendek
 8. Tidak memakai perhiasan tangan
9. Menjamah makanan matang
menggunakan alat (penjepit, garpu,
sarung tangan plastik)

Proses pengolahan
1. Cara pengolahan makanan yang
bersih
2. Bahan makanan yang akan diolah
harus sesuai jenis spesifikasi
3. Tempat persiapan, meja peracikan
bebas kecoa, semuti, tikus, kucing
4. Peralatan pengolahan tidak
dicampur adukkan cara
penggunaannya
4. Kebersihan dapur 1. Lantai bersih dari debu dan sampah
2. Permukaan lingkungan bersih/
tidak berdebu
3. Lawa-lawa tidak ada
4. Lantai kering tidak licin
5. Cara pengangkutan 1. Alat pengangkutan makanan/
makanan kereta makanan harus bersih (tidak
bau)
2. Makanan senantiasa dalam keadaan
tertutup
6. Penyimpanan dingin 1. Sesuai bahan makanan
2. Sesuai suhunya
3. Isi lemari pendingin tidak penuh
sesak dan tidak sering buka tutup
4. Ada form pemantau suhu
5. Diisi secara rutin
7. Cara penyajian 1. Kebersihan alat dan tempat dilokasi
makanan penyajian baik
2. Hygiene perorangan baik
3. Tehnik pelayanan ramah, sopan,
menghormati
4. Tehnik penyajian baik, makanan
ditutup wrap
KETERANGAN :
YA : ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indicator
TDK : tidak ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indicator

Cara penghitungan :
Jumlah YA x 100%
Jumlah YA + TDK

Tangerang, 201
Petugas Audit / IPCN

( )