PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

RSUD. RATU AJI PUTRI BOTUNG

JL. Propinsi KM. 09 Kel. Nipah-nipah Penajam 76140
Telepon (0542) 7211361 Faksimili (0542) 7211418 Email : rsudpenajam@
Nomor RM :
PENERAPAN BUNDLE HAIs
Nama :

(HAP DAN VAP) Tanggal Lahir :

( Mohon diisi atau te
Keterangan pengisian Formulir :
RUANGAN :
1. Di isi jika pasien menggunakan Ventilator dan atau Tirah Baring
TGL MULAI TIRAH BARING : 2. Isilah tanda conteng ( þ ) pada kolom diatas jika jawaban yang dimaksud ada

PENCEGAHAN HOSPITAL AQUIRED PNEUMONIA (HAP) 3. Isilah tanda silang ( x ) pada kolom diatas jika jawaban yang dimaksud adalah
Tgl Pemasangan
NO KOMPONEN BUNDLE HAP Hari Rawat Ke - 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Posisi Kepala pasien 30-45 °
2 Oral Hygiene dg Chlorhexidine 0.2% setiap 4-6 jam
3 Sikat gigi/hari
4 Hand Hygiene
5 Ajarkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif sebelum dan sesudah operasi
Melakukan perkusi, postural drainase (fisioterapi dada) untuk merangsang batuk/
6 mengeluarkan lendir
7 Mobilisasi dini pasca operasi
8 Mengajarkan rom aktif/pasif
9 Desinfeksi permukaan lingkungan pasien

PARAF PETUGAS

PENCEGAHAN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)

Tgl Pemasangan
NO KOMPONEN BUNDLE VAP Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan hand hygiene 5 (five) moment
2 Posisi tidur Kepala pasien 30-45 derajat
3 Melakukan Oral Hygiene dgn Chlorhexidine 0.2% setiap 4-6 jam
4 Melakukan Sikat gigi/hari
Manajemen sekresi oral dan trakheal sudah sesuai (Suction bila perlu, dgn
5
teknik aseptik, menggunakan cairan steril)
6 Hand Hygiene pada 5 momen
Pengkajian setiap hari "sedasi dan ekstubasi" (obat sedasi & dosisnya)
7
respon pasien dengan obat sedasi)
8 Dekontaminasi peralatan :
1. Segera buang/bersihkan kondensasi air dalam sirkuit ketempat
penampungan
2. Ganti sirkuit ventilator jika kotor
3. Saat intubasi laryngoscope dilakukan alkoholise
4. Dilakukan perendaman peralatan bekas pakai selama 30 menit
9 Jarak tempat tidur lebih dari 2 meter
10 Pasien mendapatkan Propilaktik DVT (Deep Vein Trombosis)
11 Pasien mendapatkan Propilaktik Peptic ulcer

PARAF PETUGAS
 RM.05.2/Rev.00/22/PPI
AH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
RSUD. RATU AJI PUTRI BOTUNG
si KM. 09 Kel. Nipah-nipah Penajam 76140
1 Faksimili (0542) 7211418 Email : rsudpenajam@yahoo.com

(L/P)

( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )

onteng ( þ ) pada kolom diatas jika jawaban yang dimaksud adalah ya / benar / dilaksanakan.

ilang ( x ) pada kolom diatas jika jawaban yang dimaksud adalah tidak / salah / tidak dilaksanakan.

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20