CHEK LIST SUPERVISI IPCN

KE KAMAR JENAZAH
Bulan :

Nama / NIK : Mayta Ratnasari, S. Kep/0113098

HARI TEMUAN
& MATERI YANG DILAKUKAN REKOMENDASI PARAF
TGL
YA TDK KETERANGAN

A KEBERSIHAN RUANGAN DAN PERALATAN

1 Lantai bersih, tidak licin
2 Permukaan lantai, dinding
dan plafon tidak berdebu

3 Tidak ada lawa-lawa

4 Tempat sampah tertutup
5 Wastafel cucitangan /
sarana cuci tangan selalu
6 bersih
Keranda dan
selalu bebas dari
bersih ,tidak
berdebu dan tidak berkarat

7 Penutup keranda bersih

tidak berdebu
8 Mobil jenazah bersih

Total Nilai

B FASILITAS
Tersedia APD lengkap
(sarungtangan, masker, tutup
kepala, goggles, gawn
/celemak/apron, sepatu
boot)
Alat cuci tangan lengkap di
ruangan (wastafel, sabun
antiseptic, tissue /
handtowel ) dan handrub
Tersedia handrub di
mobil jenazah
Tersedia Spillkit
Tempat sampah infeksius
dan non infeksius

Tersedia Tempat linen kotor

Total Nilai

Mengetahui Pekalongan, 2019

Ketua Komite PPI IPCN

dr. Tri Wahyu S,Sp.PD

Mayta Ratnasari,S.Kep,Ns