DAFTAR TILIK MONEV PPI

RS SAKINA IDAMAN
DI RUANG PERAWATAN
TANGGAL/ BULAN : RUANG :
NO INDIKATOR Y T KETERANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA
1. Menggunakan seragam sesuai ketentuan, ID card, pakaian bersih, rapi
2. Kuku pendek, bersih, tidak menggunakan aksesoris tangan saat bertugas
3. Petugas telah diberikan pelatihan atau sosialisasi tentang PPI
4. Petugas memahami kebijakan dan SPO tentang PPI
5. Petugas dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala
6. Petugas mampu melakukan penanganan tumpahan darah dan cairan
tubuh
7. Petugas mampu melakukan skrining penyakit menular
8. Petugas mampu melaksanakan kewaspadaan isolasi (penempatan
pasien)
9. Petugas mampu memberikan edukasi kebersihan tangan dan etika batuk
kepada pasien dan pengunjung
10. Petugas patuh melaksanakna 5 saat kebersihan tangan MONEV HH
11. Petugas patuh menggunakan APD sesuai analisis resiko MONEV APD
SARANA DAN PRASARANA
1. Tersedia fasilitas kebersihan tangan dan dalam keadaan baik
2. Tersedia fasilitas APD (tempat penyimpanan, APD sesuai analisis resiko)
3. Tersedia fasilitas spill kit lengkap sesuai kebijakan
4. Tersedia fasilitas pembuangan limbah (tempat sampah infeksius, non
infeksius dan container benda tajam) sesuai standard an diletakan tidak
berdekatan dengan barang bersih
5. Tersedia ruang tunggu batuk
6. Tersedia ruang periksa dengan ventelasi dan pencahayaan standar
7. Tersedia tempat penyimpanan alat dan linen bersih/ steril tertutup bersih
dan rapi
8. Tesedia kamar mandi umum dan petugas dalam keadaan bersih
SARANA FISIK
1. Lantai datar/ rata tidak bergelombang
2. Dinding tidak berjamur dan tidak retak
3. Langit-langit bersih tidak berjamur dan bergelombang
KEBERSIHAN RUANG
1. Lingkungan bersih, tidak berdebu
2. Kamar mandi bersih dan tidak berbau
3. Tidak ada lawa-lawa
4. Disinfeksi permukaan sesuai dengan SPO
5. Pengelolaan sampah sesuai dengan SPO
6. Semua ruangan tertata rapi/ tidak ada barang yang berserakan
NO INDIKATOR Y T KETERANGAN

7. Almari/ rak penyimpanan bersih tidak ada debu

8. Tidak ditemukan serangga dan binatang pengganggu

9. Tempat tidur dan bantal dilapisi vinil dan dilaksanakan pembersihan

paska pakai
10. Furniture dari bahan yang mudah dibersihkan dan tidak mudah berdebu

ALAT KESEHATAN
1. Troli pengobatan, standar infus, syring pump, infus pump bersih, tidak
berdebu dan diletakan di ruang bersih
2. Stetoskop didesinfeksi dengan alcohol 70% antar pasien
3. Thermometer dibersihkan dengan alcohol 70% setiap ganti pasien
4. Manset tensimeter dicuci setiap seminggu sekali
PENGELOLAAN LINEN
1. Tersedia tempat linen kotor dan linen kotor tercemar
2. Penempatan linen kotor dan kotor tercemar sesuai SPO
3. Petugas menggunakan APD saat mengelola linen kotor sesuai SPO
4. Linen bersih ditempatkan di tempat tertutup, bersih dan rapid an
penggunaan sesuai tekhnik FIFO
5. Transportasi linen kotor, kotor tercemar dan bersih sesuai SPO
KEAMANAN MEDIKASI
1. Tersedia ruang pencampuran obat bersih dan tertutup
2. Penyiapan, pemberian dan penyimpanan obat dilaksanakan sesuai SPO
dan menggunakan tekhnik aseptik
3. Air humidifier diganti setiap 24 jam dan dikosongkan bila tidak digunakan
4. AMHP disimpan di lemari penyimpanan yang bersih, kering dan kemasan
dalam keadaan utuh
PENGELOLAAN ALAT
1. Instrument disimpan di lemari tertutup, bersih dan kemasan utuh (tidak
sobek/ intak) serta kering
2. Instrument digunakan sesuai tekhnik FIFO
3. Proses pre-cleaning dilaksanakan sesuai SPO
4. Proses DTT dan sterilisasi dilaksanakan di CSSD
5. Peralatan yang akan disterilkan atau di-DTT di CSSD ditempatkan di
wadah tertutup selama transportasi untuk menghindari kontaminasi ke
lingkungan
6. Peralatan steril dari CSSD ditempatkan di wadah tertutup yang berbeda
selama transportasi untuk menghindari terkontaminasi
PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Monitoring risiko kejadian HAIs pada seluruh pasien Form surveilans
2. Monitoring pencegahan kejadian HAIs pada seluruh pasien Form bundles
infeksi
3. Dilakukan entry data hasil pemantauan surveilans HAIs melalui system SIRS
 Mengetahui, Yogyakarta,…………………………………..

Kepala Ruang IPCN

……………………………………. ………………………………………………..