CEK LIS DOKUMEN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

KELENGKAPAN KETERANGAN
NO STANDAR DOKUMEN
Y T
1 PPI 1 EP 1 Ada penetapan komite atau Tim PPI, SK KOMITE DANT TIM PPI
dilengkapi dengan tanggung jawab
dan tugas meliputi : SKEB PEMBERLAKUAN
 Menetapkan definisi infeksi URAIAN TUGAS KOMITE
terkait layanan kesehatan. DAN TIM PPI
 Metode pengumpulan data
(surveillance) PEDOMAN
 Membuat strategi/program
menangani resiko infeksi PPI
 Proses pelaporan
maksud dan tujuan dan sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
EP 2 Ada bukti kegiatan pelaksanaan
koordinasi ketua komite atau Tim PPI
dengan IPCN sesuai dengan ukuran
dan komplesitas pelayanan RS. (D,W)
EP 3 Ada bukti pelaporan pelaksanaan
kegiatan PPI oleh ketua organisasi
kepada pimpinan RS Setiap 3 Bulan.
(D,W)
2 PPI 2 EP 1 Rumah sakit menetapkan perawat
PPI/IPCN (Infection Prevention and
Control Nurse) dengan jumlah dan
kualifikasi sesuai dengan Regulasi. (R)
EP 2 Ada bukti perawat PPI/IPCN
melaksanakan pengawasan serta
supervise semua kegiatan PPI. (D,W)
EP 3 Ada bukti terlaksana pelaporan
perawat PPI/IPCN kepada ketua
komite /Tim PPI. (D,W)
3 PPI 3 EP 1 Rumah Sakit menetapkan perawat
penghubung PPI/IPClN (Infection
Prevention and Control Link Nurse)
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
dengan peraturan prundang
undangan (R)
EP 2 Ada bukti pelaksanaan tugas perawat
penghubung PPI/IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse)
sesuai dengan tugas a) sampai
dengan f) pada maksud dan tujuan.
(D,W)
4 PPI 4 EP 1 Tersedia Anggaran yang cukup untuk SK PROGRAM PPI
menunjang pelaksanaan Program PPI.
(R) SKEB PEMBERLAKUAN
PROGRAM PPI DI RUMAH
SAKIT
 EP 2 Tersedia fasilitas yang cukup untuk
menunjang pelaksanaan Program PPI.
(O,W)
EP 3 Rumah sakit mempunyai system
informasi untuk mendukung Program
PPI, khususnya terkait dengan data
dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
EP 4 Rumah sakit menyediakan sumber
informasi dan referensi terkini yang
dapat diperoleh dari : (D,O,W)
 United States Centers for
Disease Control and Prevention
(USCDC).
 World Health Organization
(WHO) dan organisasi lain yang
dapat memberikan informasi
“evidence Based Practice and
Guidelines”.
 berbagi publikasi serta
penetapan standar oleh
organisasi profesi bidang
kesehatan lingkungan dan
kebersihan rumah sakit.
 Pedoman dari pemerintah yang
memuat praktik pencegahan
infeksi terkait dengan layanan
klinis dan layanan penunjang.
 Peraturan perundang undangan
terutama yang berkaitan dengan
ledakan (outbreak) penyakit.
 Infeksi dan ketentuan pelaporan
lainnya.
5 PPI 5 EP 1 Ada program PPI dan Kesehatan kerja SKEB PEMBERLAKUAN
yang komrehensif diseluruh rumah PROGRAM PPI DI SEMUA
sakit untuk menurunnkan resiko UNIT
infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan pada pasien yang
mengacu dan sesuai dengan ilmu
pengetahuan terkini, pedoman
praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan perundang
undangan. (R)

EP 2 Ada bukti pelaksanaan program PPI

untuk menurunkan resiko tertular
iinfeksi pada pasien. (D,O,W,S)
EP 3 Ada bukti pelaksanaan program PPI
untuk menurunkan resiko tertular
infeksi pada staf klinis dan nonklinis
(kesehatan kerja). (KKS 8.4).
(D,O,W,S)
EP 4 Ada bukti pelaksanaan program PPI
yang meliputi :
 Kebersihan tangan
 Surveillans risiko infeksi
 Investigasi wabah (outbreak)
 penyakit infeksi
 Meningkatkan pengawasan
terhadap penggunaan
antimkroba secara
 Assesmen berkala terhadap
risiko
 Menetapkan sasaran penurunan
risiko
 Mengukur dan me-review risiko
infeksi
 pada maksud dan tujuan. (D,W)
6 PPI 6 EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi SK PANDUAN / PEDOMAN
tentang pelaksanaan surveillance PPI DI RS
meliputi : (R)
 Saluran pernafasan seperti SKEB PEMBERLAKUAN
prosedur dan tindakan terkait SPO PPI DI RUMAH SAKIT
intubasi, bantuan ventilasi
mekanik, trakeostomi, dan lain-
lain;
 Saluran kencing seperti kateter,
pembilasan urine, dan lain-lain;
 Alat invasif intravascular, saluran
vena perifer, saluran vena
sentral, dan lain-lain;
 Lokasi operasi, perawatan,
pembalutan luka, prosedur
aseptic dan lain-lain;
 Penyakit dan organism yang
penting dari sudut epidemiologic
seperti multidrug resistan
organism dan infeksi yang
virulen;
 Timbul infeksi baru atau timbul
kembali di masyarakat.
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pengumpulan
data : (D,W)
 Saluran pernafasan seperti
prosedur dan tindakan terkait
intubasi, bantuan ventilasi
mekanik, trakeostomi, dan lain-
lain;
 Saluran kencing seperti kateter,
pembilasan urine, dan lain-lain;
 Alat invasif intravascular, saluran
vena perifer, saluran vena
sentral, dan lain-lain;
 Lokasi operasi, perawatan,
pembalutan luka, prosedur
aseptic dan lain-lain;
 Penyakit dan organism yang
penting dari sudut epidemiologic
seperti multidrug resistan
organism dan infeksi yang
virulen;
 Timbul infeksi baru atau timbul
kembali di masyarakat.
EP 3 Ada bukti pelaksanaan strategi
 pengendalian infeksi berdasarkan
atas prioritas untuk menurunkan
tingkat infeksi. (D,W)
EP 4 Ada bukti Rumah Sakit
membandingkan angka kejadian
infeksi rumah sakit dengan kejadian
di rumah sakit lain. (D,W)

7 PPI 6.1 EP 1 Ada bukti rumah sakit telah

melakukan investigasi dan analisis
resiko infeksi serta diintegrasikan
dengan program mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)
EP 2 Ada bukti rumah sakit telah
merancang ulang penurunan infeksi
berdasarkan atas investigasi dan hasil
analisis. (D,W)
EP 3 Ada bukti rumah sakit telah
melaksanakan rancangan ulang yang
ada di EP 2. (D,W)

8 PPI 6.2 EP 1 Ada bukti rumah sakit secara proaktif

melakukan assesmen risiko infeksi
yang dapat terjadi aling sedikit
setahun sekali. (D,W)
EP 2 Ada bukti rumah sakit menyusun
strategi untuk menurunkan risiko
infeksi tersebut. (D,W)

9 PPI 7 EP 1 Rumah sakit menetapkan resiko SKPENETAPAN RESIKO

infeksi pada prosedur dan proses INFEKSI PADA PROSEDUR
asuhan invasive yang berisiko infeksi DAN ASUHAN INVASIVE
serta strategi untuk menurunkan
risiko infeksi. (R)
EP 2 Ada bukti identifikasi prosedur dan
preoses asuhan invasive serta
strategi untuk menurunkan risiko
infesi. (D,W)
EP 3 Rumah sakit melaksanakan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasive
yang berisiko infeksi. (D,O,W,S)
EP 4 Rumah sakit telah melaksanakan
kegiatan pelatihan dan menurunkan
risiko infeksi didalam proses-proses
kegiatan tersebut. (D,W)
10 PPI 7.2 EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang pelayanan sterilisasi sesuai
dengan peraturan perundang
undangan. (R)
EP 2 Ada bukti alur dekontaminasi,
precleaning, cleaning, disinfeksi, dan
sterilisasi peralatan medis di pusat
sterilisasi sudah sesuai dengan
prinsip-prinsip PPI. (D,W,O)
EP 3 Rumah sakit mengkordinir pelayanan
 sterilisasi dan desinfeksi diluar pusat
sterilisasi. (D,O,W)
EP 4 Rumah sakit menjamin proses
sterilisasi dan desinfeksi diluar pusat
sterilisasi seragam. (D,O,W)

11 PPI 7.2.1 EP 1 Ada regulasi tentang penetapan

batas kadarluarsa bahan medis habis
pakai dan yang akan digunakan
kembali (reuse) meliputi : (R)
 Alat dan material yang dapat
dipakai kembali;
 Jumlah maksimum pemakaian
ulang dari setiap alat secara
spesifik;
 Identifikasi kerusakan akibat
pemakaian dan keretakan yang
menandakan alat tidak dapat
dipakai;
 Proses pembersihan setiap alat
yang segera dilakukan sesudah
pemakaian dan mengikuti
protocol yang jelas;
 Pencantuman identifikasi pasien
pada bahan medis habis pakai
untuk hemodialisis;
 Pencatatan bahan medis habis
pakai yang (reuse) di rekam
medis;
 Evaluasi untuk menurunkan
risiko infeksi bahan medis habis
pakai yang di-reuse.
EP 2 Ada bukti monitoring, evaluasi, dan
tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali (resuse) bahan
medis habis pakai sesuai : (D,O,W)

 Alat dan material yang dapat

dipakai kembali;
 Jumlah maksimum pemakaian
ulang dari setiap alat secara
spesifik;
 Identifikasi kerusakan akibat
pemakaian dan keretakan yang
menandakan alat tidak dapat
dipakai;
 Proses pembersihan setiap alat
yang segera dilakukan sesudah
pemakaian dan mengikuti
protocol yang jelas;
 Pencantuman identifikasi pasien
pada bahan medis habis pakai
untuk hemodialisis;
 Pencatatan bahan medis habis
 pakai yang (reuse) di rekam
medis;
 Evaluasi untuk menurunkan
risiko infeksi bahan medis habis
pakai yang di-reuse.

12 PPI 7.3 EP 1 Ada unit kerja atau penanggung SK PENGELOLAH

jawab pengelolah linen/londri yang PENANGGUNG JAWAB
menyelenggarakan penatalaksanaan LINEN
sesuai dengan peraturan perundang
undangan. (R) SKEB PEMBERLAKUAN
PEDOMAN PENGELOLAAN
LINEN DAN LONDRI

SKEB PEMBERLAKUAK SPO

ATAU DENGAN PIHAK KE

TIGA
EP 2 Bangunan, alur, dan fasilitas londri
sesuai dengan peraturan perundang
undangan. (O,W)
EP 3 Bila linen/londri dilaksanakan oleh
pihak diluar rumah sakit, harus
memenuhi sertifikasi mutu dan
sesuai dengan peraturan perundang
undangan. (O,W)
13 PPI 7.3.1 EP 1 Ada regulasi pengelolahan SKEB PEMBERLAKUAN
linen/londri sesuai dengan peraturan PEDOMAN
perundang undangan. (R) PENGELOLAAN LINEN
DAN LONDRI

SKEB PEMBERLAKUAK
SPO

ATAU DENGAN PIHAK KE

TIGA
EP 2 Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada
pengelolaan linen/londri, termasuk
pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi. (O,W)
EP 3 Petugas pada unit londri
menggunakan alat pelindung diri
(APD) sesuai dengan ketentuan.
(O,W)

EP 4 Ada bukti pelaksanaan supervise dan

monitoring oleh IPCN terhadap
pengelolaan linen/londri sesuai
dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit. (D,O,W)

14 PPI 7.4 EP 1 Ada regulasi tentang pengelolaan SK PENGELOLAAN LIMBAH

limbah rumah sakit untuk RUMAH SAKIT
meminimalkan risiko infeksi yang
 meliputi : (R)

 Pengelolaan limbah cair; SKEB PEMBERLAKUAN

 Penanganan dan pembuangan PEDOMAN PANDUAN
darah serta komponen darah ; LIMBAH RUMAH SAKIT
 Pemulasaran dan bedah mayat;
 Pelaporan pajanan limbah cair; SKEB PEMBERLAKUAN
 Pelaporan pajanan limbah SPO
infeksius.

EP 2 Pengelolaan limbah cairan tubuh

infeksius sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi,
serta tindak lanjut. (D,O,W)

EP 3 Penanganan dan pembuangan darah

serta komponen darah sesuai dengan
regulasi dan monitoring, evaluasi,
juga tindak lanjut. (D,W,O)

EP 4 Pengelolaan limbah cair sesuai

dengan regulasi. (D,O,W)

EP 5 Pelaporan pajanan limbah infeksius

sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi,
serta tindak lanjut. (D,O,W)

EP 6 Ada bukti penanganan (handling)

serta pembuangan darah dan
komponen darah sudah dikelolah
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)
EP 7 Ada bukti pelaksanaan supervise dan
monitoring terhadap kegiatan butir :
(D,O,W)
 Pengelolaan limbah cair;
 Penanganan dan pembuangan
darah serta komponen darah ;
 Pemulasaran dan bedah mayat;
 Pelaporan pajanan limbah cair;
 Pelaporan pajanan limbah
infeksius.
EP 8 Bila pengelolaan limbah dilaksanakan
oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasarkan atas kerja sama dengan
pihak yang memiliki izin dan
sertifikasi mutu sesuai dengan
perundang undangan. (D,O,W)

15 PPI 7.4.1 EP 1 Pemulasaran jenazah dan bedah

mayat sesuai dengan regulasi.
(D,O,W)
EP 2 Ada bukti kegiatan kamar ayat dan
kamar bedah mayat sudah dikeolah
sesuai dengan peraturan perundang
undangan. (O,W)
 EP 3 Ada bukti pelaksanaan supervise dan
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai
dengan peraturan perundang
undangan. (D,W)
16 PPI 7.5 EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang pengelolaan benda tajam
dan jarum untuk menurunkan cedera
serta mengurangi risiko infeksi yang
meliputi: (R)
 Semua tahap proses termasuk
identifikasi jenis dan
penggunaan wadah secara
tepat, pembuangan wadah, dan
surveilans proses pembuangan.
 Laporan tertusuk jarum
EP 2 Benda tajam dan jarum sudah
dikumpulkan, disimpan didalam
wadah yang tidak tembus, tidak
bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya
sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundang undangan. (O,W)
EP 3 Pengelolaan benda tajam dan jarum
dilaksanakan sesuai dengan regulasi.
(O,W)
EP 4 Bila pengelolaan benda tajam dan
jarum dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas
kerjasama dngan pihak yang memiliki
izin dan sertifikasi mutu sesuai
dengan
peraturan perundang undangan.
(D,O,W)
EP 5 Ada bukti data dokumen limbah
benda tajam dan jarum. (D,W)
EP 6 Ada bukti pelaksanaan supervise dan
monitoring oleh IPCN terhadap
pengelolaan benda tajam dan jarum
sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit. (D,O,W)
17 PPI 7.6 EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi SK PENETAPAN
tentang pelayanan makanan dirumah PELAYANAN MAKANAN DI
sakit yang meliputi: (R) RUMAH SAKIT
 Pelayanan makanan rumah sakit
mulai dari pengelolaan bahan SKEB PEMBERLAKUAN
makanan (perencanaan bahan PEDOMAN PENETAPAN
makanan, pengadaan, PELAYANAN MAKANAN DI
penyimpanan, pengolahan, RS
pemorsian, distribusi), sanitasi
dapur, makanan, alat masak, SKEB PEMBERLAKUAN
serta alat makan untuk SPO
mengurangi risiko infeksi dan
kontaminasi silang
 Standar bangunan, fasilitas
dapur, dan pantry sesuai dengan
 peraturan perundangan
termasuk bila makanan diambil
dari sumber lain diluar rumah
sakit.
EP 2 Ada bukti pelaksanaan yang
penyimpanan bahan makanan,
pengolahan, pembagian/pemorsian,
dan distribusi makanan sudah sesuai
dengan peraturan perundang
undangan. (O,W)
EP 3 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan
makanan, bahan makanan, dan
produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan
lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan, kelebapan, ventilasi,
dan keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi. (O,W)
EP 4 Ada bukti pelaksanaan monitoring
kepatuhan prinsip PPI sesuai dengan
peraturan perundang undangan.
(D,W)
18 PPI 7.7 EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi SK PENETAPAN
pengendalian mekanis dan teknis PENGENDALIAN MEKANIS
(mechanical dan engineering control) DAN TEKNIS DI RUMAH
minimal untuk fasilitas sebagai SAKIT
berikut :
(R) SKEB PEMBERLAKUAN
 System ventilasi bertekanan PEDOMAN PENETAPAN
positif; PENGENDALIAN MEKANIS
 Biological safety cabinet; DAN TEKNIS DI RUMAH
 Laminary air flow hood; SAKIT
 Thermostat di lemari pendingin;
 Pemanas air untuk sterilisasi SPO
piring dan dapur.
EP 2 Fasilitas yang tercantum sudah
dilakukan pengendalian mekanis dan
teknis (mechanical dan engineering
control):(D,O,W)
 System ventilasi bertekanan
positif;
 Biological safety cabinet;
 Laminary air flow hood;
 Thermostat di lemari pendingin;
 Pemanas air untuk sterilisasi
piring dan dapur.
19 PPI 7.7.1 EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi SK PENETAPAN ICRA DI
tentang penilaian risiko pengendalian RUMAH SAKIT
infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) bila ada renovasi, SKEB PEMBERLAKUAN
kontruksi dan demolisi yang minimal PEDOMAN ICRA DI RS
meliputi : (R)
 Identifikasi tipe/jenis kontruksi SPO
kegiatan proyek dengan kriteria;
 Identifikasi kelompok risiko
pasien;
  Matrix pengendalian infeksi
antara kelompok risiko pasien
dan tipe konstrusi kegiatan;
 Proyek untuk menetapkan
kelas/tingkat infeksi;
 Tindak penegndalian infeksi
berdasar atas tingkat/kelas
infeksi;
 Monitoring pelaksanaan.
EP 2 Rumah sakit melaksanakan penilaian
risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment /ICRA) pada
semua renovasi dan demolisi sesuai
dengan regulasi. (D,O,W)
20 PPI 8 EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi SK PENEMPATAN
penempatan pasien dengan penyakit PENYAKIT MENULAR
menular dan pasien yang mengalami IMMUNOCOMPROMISED
imunitas rendah
(immunocompromised). (R) SKEB PEMBERLAKUAN
PEDOMAN PENYAKIT
MENULAR
IMMUNOCOMPROMISED
EP 2 Rumah sakit menyediakan ruangan
untuk pasien yang mengalami
imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai
dengan perundang undangan. (O,W)
EP 3 Ada bukti pelaksanaan supervise dan
monitoring oleh IPCN terhadap
penempatan pasien dengan
(immunocompromised). (D)
21 PPI 8.1 EP 1 Penempatan dan transfer pasien
airbone diseases sesuai dengan
prinsip PPI. (O,W)
EP 2 Ada bukti pelaksanaan supervise dan
monitoring oleh IPCN terhadap
penempatan dan proses transfer
pasien airbone diseases sesuai
dengan prinsip PPI. (D,O,W)
EP 3 Ada bukti pelaksanaan monitoring
ruang tekanan negative dan
penempatan pasien secara rutin.
(D,O,W)
EP 4 Ada bukti dilakukan edukasi kepada
staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi lonjakan pasien
masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negative (ventilasi
alamiah dan mekanik). (D,W)
EP 5 Rumah sakit mempunyai jejaring
rujukan dengan rumah sakit lainnya.
(D,W)
PPI 8.2 EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi
penempatan pasien infeksi “air
borne” dalam waktu singkat jika
 rumah sakit tidak mempunyai kamar
tekanan negative (ventilasi alamiah
dan mekanik). (R)
EP 2 Penempatan pasien infeksi “ air
borne’’ dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempuyai kamar
dengantekanan negative sesuai
22 dengan peraturan perundang
undangan termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya. (O,W)
EP 3 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap
penempatan pasien infeksi air borne
dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar tekanan
negative sesuai denan prinsip PPI.
(D,O,W)
EP 4 Da bukti pelaksanaan monitoring
ruang tekanan negative dan
penempatan pasien secara rutin.
(D,O,W)
EP 5 Ada bukti dilakukan edukasi kepada
staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi lonjakan pasien
masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negative (ventilasi
alamiah dan mekaniki). (D,W)
EP 6 Rumah sakit mempunyai jejaring
rujukan dengan rumah sakit lain
untuk pasien “air borne disease”.
(D,W)
23 PPI 8.3 EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi SK PENETAPAN KLB
bila terjadi ledakan (outbreak)
penyakit air borne. (R) SKEB PENETAPAN KLB

SPO KLB
EP 2 Rumah sakit menyediakan ruang
isolasi dengan tekanan negative bila
terjadi ledakan (outbreak) sesuai
dengan peraturan perundangan.
(O,W)
EP 3 Ada bukti dilakukan edukasi staf
tentang pengelolaan pasien infeksius
jika terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne. (D,W)
EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi SK PEMBERLAKUAN HAND
hand Hygiene yang mencakup kapan, HYGIENE
dimana, dan bagaimana melakukan
cuci tangan mempergunakan sabun SPO HAND HYGIENE
24 PPI 9 (hand wash) dan atau dengan
desinfektan (hand Rub) serta
ketersediaan fasilitas Hand Hygiene.
(R)
EP 2 Sabun, desinfektan, serta
tissue/handuk sekali pakai tersedia
 ditempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan. (O)
EP 3 Hand Hygeiene sudah dilaksanakan
dengan Baik. (S.O)
EP 4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan
Hand Hygiene kepada semua
pegawai termasuk tenaga kontrak.
(D,W)
25 PPI 9.1 EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi SK PEMBERLAKUAN
penggunaan alat pelindung diri, PEMAKAIAN APD
tempat yang menyediakan alat
pelindung diri, dan pelatihan cara SPO APD
memakainya. (R)
EP 2 Alat pelindung diri sudah digunakan
secara tepat dan benar. (O,W)
EP 3 Ketersediaan alat pelindung diri
sudah cukup sesuai dengan regulasi.
(O)
EP 4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan
penggunaan alat pelindung diri
kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak. (D,W)
26 PPI 10 EP 1 Ada regulasi system manajemen data
terintegrasi antara data surveilans
dan data indicator mutu (PMK 2.1 EP
1). (R)
EP 2 Ada bukti pertemuan berkala antara
komite PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan Komite
atau Tim PPI untuk membahas hasil
surveilans dan merancang ulang
untuk perbaikan. (D,W)
EP 3 Ada bukti data dikumpulkan dan
analisis untuk mendikung kegiatan
PPI termasuk data infeksi berdasar
atas epideiologik penting dimonitor
dan dokumentasikan. (PPI 6 EP 2 dan
EP 3). (D,W)
EP 4 Ada bukti penyampaian hasil analisis
data dan direkomendasikan kepada
komite PMKP setiap tiga bulan. (PPI 6
EP 2 dan EP 3). (D,W)
27 PPI 11 EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi
program pelatihan dan edukasi
tentang PPI yang meliputi : (R)
 Orientasi pegawai baru baik staf
klinis maupun nonklinis ditingkat
rumah sakit maupun di unit
pelayanan;
 Staf klinis (Profesional Pemberi
Asuhan – PPA) secara Berkala;
 Staf non klinis;
 Pasien dan keluarga; dan
 Pengunjung.
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pelatihan
untuk semua staf klinis maupun
 nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tetag regulasi
dan praktik program PPI (KKS 7 dan
TKRS 5.4). (D,W)
EP 3 Ada bukti pelaksanaan edukasi secara
berkala bila ada perubahan regulasi,
serta praktik program PPI dan bila
ada kecenderungan khusus (new/re –
emerging diseases) data infeksi untuk
staf klinis dan nonklinis. (D,W)
EP 4 Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk
pasien, keluarga, pengunjung tentang
program PPI. (D,W)
EP 5 Ada bukti pelaksanaan penyampaian
temua dan data berasal dari kegiatan
pengukuran mutu/indicator mutu
(measurement) ke seluruh unit di
rumah sakit sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah sakit. (D)

Keterangan :

(R) : REGULASI

(D) : DOKUMEN

(O) : OBSERVASI

(W) : WAWANCARA
CEKLIST DOKUMEN AKREDITASI
POKJA PPI
RSU BUNGSU BANDUNG
Jl. Veteran No.6 bandung
Email : rsu_bungsu@yahoo.com
Telp. (022) 423 1550, Fax. (022) 423 1582