DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(PPNI) KOTA BANDUNG
Jl. Pasteur No 21 Bandung

PANDUAN TEKNIS VERIFIKATOR

A. Data Diri
Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIRA PPNI Aktif :
No. STR Lama :
Tgl/Bln/Thn STR :
Alamat Rumah :
No Tlp / HP :
Email :
Nama dan Alamat :
Tempat kerja
No. Telp. :

B. Kegiatan Praktik Profesional

N Komponen Kriteria Penilaian Tahun Bobot total
o Berkas Pendukung _ _ _ _ _ maksimal tahun X
_ _ _ _ _ per tahun bobot
_ _ _ _ _
1. Pengalaman kerja mengelola Salinan surat 1
pasien keterangan atasan
yang berwenang
2. Pengalaman sebagai dosen Salinan surat 1
pembimbing klinik keterangan sebagai
pembimbing klinik
dari pimpinan
institusi
3. Pengalaman sebagai pengelola Salinan surat 1
pelayanan keperawatan (kepala keterangan atasan
bidang perawatan, ketua tim, yang berwenang
supervisor, kepala puskesmas,
ketua komite keperawatan
4. Pegalaman sebagai praktisi SIPP 1
praktik keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIOAL

C. Kegiatan Ilmiah
N Komponen Berkas Peruntukan Kriteria Penilaian Tahun Total
o Pendukung Pemberian SKP Berkas Nilai
Pendukung _ _ _ _ _
_ _ _ _ _
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(PPNI) KOTA BANDUNG
Jl. Pasteur No 21 Bandung

_ _ _ _ _
Seminar / 1 local / Peserta Salinan sertifikat
Temu Ilmiah Nasional Narasumber / bernomorkan
fasilitator PPNI
Moderator
Panitia
2 Internasional Peserta Salinan sertifikat
Narasumber / bernomorkan
fasilitator PPNI
Moderator
Panitia
Workshop / 1 local / Peserta Salinan sertifikat
Lokakarya Nasional Narasumber / bernomorkan
fasilitator PPNI
Moderator
Panitia
2 Internasional Peserta Salinan sertifikat
Narasumber / bernomorkan
fasilitator PPNI
Moderator
Panitia
Pelatihan 1 local / Peserta Salinan sertifikat
Nasional Narasumber / bernomorkan
fasilitator PPNI
Moderator
Panitia
1 Internasional Peserta Salinan sertifikat
Narasumber / bernomorkan
fasilitator PPNI
Moderator
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH

D. Pengembangan Ilmu Pengetahuan

N Komponen Kriteria Penilaian Peruntukan Tahun Total
o Berkas Pendukung Pemberian SKP Nilai
_ _ _ _ _
_ _ _ _ _
_ _ _ _ _
Meneliti (pengembangan Laporan penelitian Peneliti utama
pelayanan atau penyelesaian yang ditandatangani Anggota
masalah di pelayanan) atasan

Publikasi
1 Jurnal Internasional 1 Salinan manuskrip Penulis utama
jurnal internasional
2 Salinan cover jurnal Penulis
internasional anggota
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip Penulis utama
terakreditasi jurnal nasional
terakreditasi Penulis
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(PPNI) KOTA BANDUNG
Jl. Pasteur No 21 Bandung

2 Salinan cover jurnal anggota

nasional terakreditasi
3 Jurnal nasional tidak 1 Salinan manuskrip Penulis utama
terakreditasi jurnal nasional tidak
terakreditasi Penulis
2 Salinan cover jurnal anggota
nasional tidak
terakreditasi
Buku
1 Menulis buku 1 Salinan cover buku Nasional
2 Salinan isi buku Internasional
2 Menerjemahkan buku 1 Salinan cover buku Nasional
2 Salinan isi buku Internasional
3 Menyunting buku 1 Salinan cover buku Nasional
2 Salinan isi buku Internasional
Presentasi oral 1 Salinan cover Nasional
prosiding seminar
2 Salinan jadual
Internasional
seminar
3 Salinan abstrak /
manuskrip seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

E. Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen Kriteria Penilaian Berkas Pemberian Tahun Total
Pendukung SKP _ _ _ _ _ Nilai
_ _ _ _ _
_ _ _ _ _
Kegiatan social 1 Salinan surat keputusan / surat Ketua
masyarakat, tugas
memberikan 2 Salinan laporan kegiatan yang Anggota /
penyuluhan disyahkan penanggung jawab Pelaksana
Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan / surat Ketua
bencana tugas
2 Salinan laporan kegiatan yang Anggota /
disyahkan penanggung jawab Pelaksana
Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan / surat Ketua
tugas
2 Salinan laporan kegiatan yang Anggota /
disyahkan penanggung jawab Pelaksana
Bekerja di Daerah Salinan surat keputusan atau Individu
Terpencil surat tugas dari atasan
Perbatasan
Kepulauan (DTPK)
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT

N Komponen Kriteria Penilaian Berkas Pendukung Pemberian Total

o SKP Nilai
sebagai pengurus PPNI sesuai 1. Salinan surat keputusan sebagai Pengurus
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(PPNI) KOTA BANDUNG
Jl. Pasteur No 21 Bandung

tingkatannya (DPP PPNI, DPW pengurus ( dalam satu periode inti

PPNI Propinsi, DPD PPNI kab / kepengurusan)
Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan 2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan Pengurus
dan Himpunan) dalam satu rapat kerja / MUNAS / MUSWIL / bidang
periode kepengurusan. MUSDA / Konggres yang
Anggota
diselenggarakan oleh PPNI atau Badan pengurus
Kelengkapan PPNI.
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT

Rekapitulasi Penilaian Verifikator

No Item Total Nilai Diperoleh Keterangan
Kegiatan praktik professional keperawatan
Kegiatan Ilmiah
Pengembangan ilmu pengetahuan
Pengabdian masyarakat
TOTAL SKP

Bandung, _ _ , _ _ _ _ _ _ _ _ , 20 _ _
Verifikator

(_________________________)
NIRA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _