BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT INDONESIA

DEWAN PENGURUS PUSAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
BP3I
Alamat : Jln. Lenteng Agung Raya No. 64 RT 06 / RW 04 Jakarta Selatan
Email : kp3i2014@gmail.com, Phone : 0852 8511 0645

FR-AC-01. PELAKSANAAN ASESMEN DAN REKOMENDASI

Skema sertifikasi (unit/klaster/kualifikasi)

Kode :...............................................................................

Judul Unit :.........................................................................

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Penjelasan untuk Asesor :

1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan instrumen/sumber-
sumber asesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan asesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti pendukung yang dapat
ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau Penilaian Lanjut (PL), untuk
setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yg lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
4. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan peserta juga diminta untuk
memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan (kuesioner).
5. Asesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan asesmen.
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*).

Unit Kompetensi: (kode & Judul):

Indikator
BUKTI-BUKTI* Keputusan*
Elemen Kriteria Unjuk Kerja
Kompetensi Unjuk Kerja Bukti tidak Bukti
Bukti langsung K BK PL
langsung tambahan
1 1.1 1.1.1

1.1.2

1.2 1.2.1

2 2.1 2.1.1

2.2 2.2.1

1
 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT INDONESIA
DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
BP3I
Alamat : Jln. Lenteng Agung Raya No. 64 RT 06 / RW 04 Jakarta Selatan
Email : kp3i2014@gmail.com, Phone : 0852 8511 0645

2.3 2.3.1

2.4 2.4.1

3 3.1 3.1.1

3.2 3.2.1

3.3 3.3.1

4 4.1 4.1.1

4.2 4.2.1

4.3 4.3.1

4.4 4.4.1

4.5 4.5.1

5 5.1 5.1.1

5.2 5.2.1

5.3 5.3.1

6 6.1 6.1.1

6.2 6.2.1

2
 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT INDONESIA
DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
BP3I
Alamat : Jln. Lenteng Agung Raya No. 64 RT 06 / RW 04 Jakarta Selatan
Email : kp3i2014@gmail.com, Phone : 0852 8511 0645

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Asesor : No. Reg.:
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. _______________________ ___________
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta :
Tanda tangan :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
_______________________ Tgl. ___________
kompetensi yang diujikan

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :

melaksanakan asesmen pada unit kompetensi ini
dan saya menyatakan _________________________

Tanda tangan :
Setuju Tidak setuju _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Peserta :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi _________________________
mengenai hasil asesmen dan penjelasan untuk Tanda tangan :
keputusan yang dibuat _______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu