LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI GEOSPASIAL

Ruko Kranggan Permai No. RT.15/11, Jl. Alternatif Cibubur, Jatisampurna, Bekasi 17433

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan Uji Kompetensi sebagai berikut:

a. Data Pemohon UJK:

Nama Lengkap :_______________________________________ Laki-laki/Perempuan
Tempat/tgl Lahir _______________________________________________________
Alamat Rumah : _______________________________________________________
_______________________________________________________
Pendidikan Terakhir : _______________________________________________________
Asal Perusahaan : _______________________________________________________
Asal Lembaga Pelatihan : _______________________________________________________
No. Telp : _______________________________________________________
Sertifikat Pelatihan : Ada Tidak Ada
Rekomendasi Perusahaan : Ada Tidak Ada

b. UJK YANG DIMOHON:

Kualifikasi pelatihan : Ahli Muda/Supervisor Sistem Informasi Geografis
Kualifikasi Pelatihan : NON (belum pengalaman) EX (pengalaman, data terlampir)
Tujuan UJK/Asesmen : Sertifikasi
Skema sertifikasi : Unit / Klaster / Okupasi / KKNI *
Konteks Asesmen : TUK sewaktu/mandiri/tempat kerja*
Acuan Pembanding : Standar Kompetensi/standar produk/regulasi teknis/SOP*
Tempat Uji Kompetensi : _______________________________________________________
Tanggal Uji Kompetensi : _______________________________________________________

*) Coret yang tidak sesuai

........................, .............................................. 20.....

FOTO
3x4

P
o
t
o

3
 Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Bagian 2 adalah daftar Unit Kompetensi yang diajukan untuk dinilai/diujikan
Judul Skema Sertifikasi : Ahli Muda/Supervisor Sistem Informasi Geografis
Nomor : LSPG-SIG.07
Keterangan
No Kode Unit Judul Unit
Standar
KOMPETENSI INTI
1 M.71IGN00.001.1 Menyusun Rancangan Kebijakan Kegiatan SKKNI
2. M.71IGN00.161.1 Membaca Peta SKKNI
3. M.71IGN00.212.1 Menyusun Rekomendasi Kebijakan Implementatif SKKNI
4. M.71IGN00.224.1 Menyajikan Peta SKKNI
5. M.71IGN00.227.1 Melakukan Jaminan Kualitas Kegiatan SKKNI
6. B.062021.002.01 Mematuhi Prinsip Dasar Keselamatan, Kesehatan Kerja dan
SKKNI
Lindungan Lingkungan (K3LL) di Tempat Kerja
7. B.062021.005.01 Melakukan Komunikasi Efektif di Tempat Kerja SKKNI
KOMPETENSI PILIHAN
1. M.71IGN00.021.1 Mengelola Pekerjaan Sistem Informasi Geografis (SIG) SKKNI
2. M.71IGN00.156.2 Melakukan Analisis Sistem Informasi Geografis Tingkat
SKKNI
Lanjut
3. M.71IGN00.207.1 Melakukan Kustomisasi Perangkat Lunak Sistem Informasi
SKKNI
Geografis
4. M.71IGN00.208.1 Membangun Aplikasi Sistem Informasi Geospasial SKKNI
5. M.71IGN00.203.1 Mengelola Data Geospasial SKKNI
6. M.71IGN00.237.1 Menjamin Mutu Peta SKKNI
7. M.71IGN00.214.1 Melakukan Analisis Manajemen Resiko SKKNI

Bagian 3 : Bukti Pendukung dan Rekomendasi Asesor

Bukti paling relevan Rekomendasi Asesor

SK = Sertifikat Pelatihan

SR = Surat Referensi Pimpinan Pelatihan Diterima / Tidak diterima
L = Bukti Lain yang relevan sebagai peserta uji
kompetensi

(.....................................................)
No.Reg :
Tgl :

2 APL01
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI GEOSPASIAL
Ruko Kranggan Permai No. RT.15/11, Jl. Alternatif Cibubur, Jatisampurna, Bekasi 17433

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda
sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar
pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap
elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri

Nomor Skema
Sertifikasi
: FR-LSPG-SIG.07
Judul Skema Sertifikasi : Ahli Muda/Supervisor Sistem Informasi Geografis

Nama Peserta : .................................................................. Tanggal/Waktu : ....................................................

Nama Asesor : ................................................................. TUK : ....................................................

Penilaian Bukti-bukti Di isi asesor

No DaftarPertanyaan
K BK Pendukung V A T M
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KOMPETENSI INTI
1. Dapatkah anda Menyusun Rancangan Kebijakan Kegiatan
2. Dapatkah anda Membaca Peta?
3. Dapatkah anda Menyusun Rekomendasi Kebijakan
4. Implementatif?
Dapatkah anda Menyajikan Peta?
5. Dapatkah anda Melakukan Jaminan Kualitas Kegiatan?
Dapatkah anda Mematuhi Prinsip Dasar Keselamatan,
6.
Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan (K3LL) di
Tempat Kerja?
Dapatkah anda Melakukan Komunikasi Efektif di Tempat
7. Kerja?

Penilaian Di isi asesor

No DaftarPertanyaan Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M

KOMPETENSI PILIHAN
1. Dapatkah anda Mengelola Pekerjaan Sistem Informasi
Geografis (SIG)?
2. Dapatkah anda Melakukan Analisis Sistem Informasi
Geografis Tingkat Lanjut?
3. Dapatkah anda Melakukan Kustomisasi Perangkat Lunak
Sistem Informasi Geografis?
4. Dapatkah anda Membangun Aplikasi Sistem Informasi
Geospasial?
5. Dapatkah anda Megelola Data Geospasial?
6. Dapatkah anda Menjamin Mutu Peta?
7. Dapatkah anda Melakukan Analisis Manajemen Resiko?

1 APL02
Rekomendasi: Nama Peserta :

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

2 APL02