LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI GEOSPASIAL

Ruko Kranggan Permai No. RT.15/11, Jl. Alternatif Cibubur, Jatisampurna, Bekasi 17433

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan Uji Kompetensi sebagai berikut:

a. Data Pemohon UJK:

Nama Lengkap :_______________________________________ Laki-laki/Perempuan
Tempat/tgl Lahir :________________________________________________________
Alamat Rumah : _______________________________________________________
_______________________________________________________
Pendidikan Terakhir : _______________________________________________________
Asal Perusahaan : _______________________________________________________
Asal Lembaga Pelatihan : _______________________________________________________
No. Telp : _______________________________________________________
Sertifikat Pelatihan : Ada Tidak Ada
Rekomendasi Perusahaan : Ada Tidak Ada

b. UJK YANG DIMOHON:

Kualifikasi pelatihan : OPERATOR SISTEM INFORMASI GEOGRAFIS
Kualifikasi Pelatihan : NON (belum pengalaman) EX (pengalaman, data terlampir)
Tujuan UJK/Asesmen : Sertifikasi
Skema sertifikasi : Unit / Klaster / Okupasi / KKNI *
Konteks Asesmen : TUK sewaktu/mandiri/tempat kerja*
Acuan Pembanding : Standar Kompetensi/standar produk/regulasi teknis/SOP*
Tempat Uji Kompetensi : _______________________________________________________
Tanggal Uji Kompetensi : _______________________________________________________

*) Coret yang tidak sesuai

........................, .............................................. 20.....

FOTO
3x4

P
o
t
o
 Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Bagian 2 adalah daftar Unit Kompetensi yang diajukan untuk dinilai/diujikan
Judul Skema Sertifikasi : Operator Sistem Informasi Geografis
Nomor : LSPG-SIG.04

Keterangan
No Kode Unit Judul Unit
Standar
KOMPETENSI INTI
1 M.71IGN00.032.1 Menyiapkan Peralatan Survei SKKNI

2. M.71IGN00.161.1 Membaca Peta SKKNI

3. TIK.OP02.001.01 Mengoperasikan computer personal yang berdiri sendiri SKKNI
(PC Stand Alone)
4. B.062021.002.01 Mematuhi Prinsip Dasar Keselamatan, Kesehatan Kerja dan SKKNI
Lindungan Lingkungan (K3LL) di Tempat Kerja
5. B.062021.005.01 Melakukan Komunikasi Efektif di Tempat Kerja SKKNI

KOMPETENSI PILIHAN
1. M.71IGN00.084.1 Mengoperasikan Perangkat Lunak Sistem Informasi SKKNI
Geografis
2. M.71IGN00.085.2 Mengonversi Data Geospasial Analog Menjadi Digital SKKNI

3. M.71IGN00.086.1 Menginput Data Hasil Pengukuran Lapangan SKKNI

4. M.71IGN00.149.1 Melakukan Proses Pemberian Sistem Koordinat Peta SKKNI

5. M.71IGN00.151.1 Melakukan Konversi Antarformat File Penyimpanan Data SKKNI

Geospasial
6. M.71IGN00.152.2 Mengedit Data Geospasial SKKNI

7. M.71IGN00.153.1 Melakukan Transformasi Sistem Koordinat SKKNI

Bagian 3 : Bukti Pendukung dan Rekomendasi Asesor

Bukti paling relevan Rekomendasi Asesor

SK = Sertifikat Pelatihan

SR = Surat Referensi Pimpinan Diterima / Tidak
Pelatihan diterima sebagai
L = Bukti Lain yang relevan peserta uji kompetensi

(.....................................................)
No.Reg :
Tgl :

2 APL01