LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI GEOSPASIAL

Ruko Kranggan Permai No. RT.15/11, Jl. Alternatif Cibubur, Jatisampurna, Bekasi 17433

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan Uji Kompetensi sebagai berikut:

a. Data Pemohon UJK:

Nama Lengkap :_______________________________________ Laki-laki/Perempuan
Tempat/tgl Lahir _______________________________________________________
Alamat Rumah : _______________________________________________________
_______________________________________________________
Pendidikan Terakhir : _______________________________________________________
Asal Perusahaan : _______________________________________________________
Asal Lembaga Pelatihan : _______________________________________________________
No. Telp : _______________________________________________________
Sertifikat Pelatihan :  Ada  Tidak Ada
Rekomendasi Perusahaan :  Ada  Tidak Ada

b. UJK YANG DIMOHON:

Kualifikasi pelatihan : Ahli Madya Sistem Informasi Geografis
Kualifikasi Pelatihan :  NON (belum pengalaman)  EX (pengalaman, data terlampir)
Tujuan UJK/Asesmen : Sertifikasi
Skema sertifikasi : Unit / Klaster / Okupasi / KKNI *
Konteks Asesmen : TUK sewaktu/mandiri/tempat kerja*
Acuan Pembanding : Standar Kompetensi/standar produk/regulasi teknis/SOP*
Tempat Uji Kompetensi : _______________________________________________________
Tanggal Uji Kompetensi : _______________________________________________________

*) Coret yang tidak sesuai

........................, .............................................. 20.....

FOTO
3x4
 Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Bagian 2 adalah daftar Unit Kompetensi yang diajukan untuk dinilai/diujikan
Judul Skema Sertifikasi : Ahli Madya Sistem Informasi Geografis
Nomor : LSPG-SIG.08
Keterangan
No Kode Unit Judul Unit
Standar
KOMPETENSI INTI
1 M.71IGN00.001.1 Menyusun Rancangan Kebijakan Kegiatan SKKNI
2. M.71IGN00.161.1 Membaca Peta SKKNI
3. M.71IGN00.212.1 Menyusun Rekomendasi Kebijakan Implementatif SKKNI
4. M.71IGN00.224.1 Menyajikan Peta SKKNI
5. M.71IGN00.227.1 Melakukan Jaminan Kualitas Kegiatan SKKNI
6. B.062021.002.01 Mematuhi Prinsip Dasar Keselamatan, Kesehatan Kerja dan
SKKNI
Lindungan Lingkungan (K3LL) di Tempat Kerja
7. B.062021.005.01 Melakukan Komunikasi Efektif di Tempat Kerja SKKNI
KOMPETENSI PILIHAN
1. M.71IGN00.157.1 Membangun Model SIG Tingkat Lanjut SKKNI
2. M.71IGN00.158.1 Membangun Analisis Kompleks SKKNI
3. M.71IGN00.159.1 Melakukan Analisis SIG Kompleks SKKNI
4. M.71IGN00.160.1 Melakukan Spatial Data Mining SKKNI
5. M.71IGN00.205.1 Melakukan Analisis Kebutuhan Sistem Enterprise SKKNI
6. M.71IGN00.206.1 Melakukan Optimasi SIG Enterprise SKKNI
7. M.71IGN00.256.1 Mengembangkan Metodologi Analisis Geospasial SKKNI

Bagian 3 : Bukti Pendukung dan Rekomendasi Asesor

Bukti paling relevan Rekomenasi Asesor

 SK = Sertifikat Pelatihan
 SR = Surat Referensi Pimpinan Pelatihan Diterima / Tidak diterima
 L = Bukti Lain yang relevan sebagai peserta uji
kompetensi

(.....................................................)
No.Reg :
Tgl :

2 APL01