FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.

a. Data Pribadi
Nama Lengkap : Novitasari Sitanggang
No. KTP/NIK/Paspor : 1209114511980003
Tempat / Tanggal lahir : Sei Lebah / 05-November 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Kebangsaan : Indonesia
: Kampung Lapang No.30 RT 01 RW 04 Desa Cikalong, Kecamatan
Alamat Rumah Cikalong wetan, Bandung Barat, Jawa Barat
Kode pos :
No. Telepon / E-mail : Rumah : Kantor :
HP : 0813-3026-6347 E-mail :
novitasarisitanggang05@gmail.com
Kualifikasi Pendidikan : SLTA

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan
Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan. Berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan
serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA UMUM

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS.01-LSPK3N-V-2021

 ☐ ☐ ☐ ☐
Sertifikasi Sertifikasi Pengakuan Rekognisi Lainnya
Tujuan Asesmen : Ulang Kompetensi Pembelajaran
Terkini (PKT) Lampau

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.01-2023 1

 Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan :
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Merancang Strategi Pengendalian Risiko K3 di
1. M.71KKK01.001.1 SKKNI
Tempat Kerja
2. M.71KKK01.002.1 Merancang Sistem Tanggap Darurat SKKNI
3. M.71KKK01.003.1 Melakukan Komunikasi K3 SKKNI
4. M.71KKK01.004.1 Mengawasi Pelaksanaan Izin Kerja SKKNI
Melakukan Pengukuran Faktor Bahaya di Tempat
5. M.71KKK01.005.1 SKKNI
Kerja
Mengelola Pertolongan Pertama pada
6. M.71KKK01.006.1 SKKNI
Kecelakaan Kerja (P3K) di Tempat Kerja
7. M.71KKK01.007.1 Mengelola Tindakan Tanggap Darurat SKKNI
Mengelola Alat Pelindung Diri (APD) di Tempat
8. M.71KKK01.008.1 SKKNI
Kerja
Menerapkan Program Pelayanan Kesehatan
9. M.71KKK01.009.1 SKKNI
Kerja
10. M.71KKK01.010.1 Mengelola Sistem Dokumentasi K3 SKKNI
11. M.71KKK01.011.1 Menerapkan Manajemen Risiko K3 SKKNI
Mengevaluasi Pemenuhan Persyaratan dan
12. M.71KKK01.012.1 SKKNI
Prosedur K3
13. M.71KKK01.013.1 Melakukan Investigasi Kecelakaan Kerja SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Pendidikan SLTA atau sederajat dan / atau
1. berpengalaman minimal 3 (tiga) tahun di bidang  ☐
Keselamatan dan Kesehatan Kerja, atau
Pendidikan D3/D4/S1 dan / atau berpengalaman minimal
2. 2 (dua) tahun di bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja, ☐ ☐
atau
Pendidikan S2/S3 dan / atau berpengalaman minimal 1
3. (satu) tahun di bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja, ☐ ☐
atau

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.01-2023 2

 Telah mengikuti pelatihan di bidang Keselamatan dan
4. ☐ ☐
Kesehatan Kerja di lembaga pelatihan kerja.

Rekomendasi (diisi oleh LSP) : Pemohon / Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama Novitasari Sitanggang
pemohon:
Diterima / Tidak diterima *) sebagai peserta
Tanda tangan/
sertifikasi
Tanggal
*Coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.01-2023 3

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.01-2023 4