FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan
serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : Koordinator Utama Pertolongan Pertama

(KKNI/Okupasi/Klaster)
Tujuan Asesmen
Nomor : 003-G/KPPL/LSP-PMI/X/2021
: Sertifikasi
Sertifikasi Ulang
Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Rekognisi Pembelajaran Lampau
Lainnya

1
Badan Nasional Sertifikasi Profesi
Jl. MT. Haryono Kavling 52, Jakarta, Indonesia.
 Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No Kode Unit Judul Unit Kompetensi Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Bekerja Efektif dengan Keanekaragaman Budaya
1. O.842340.005.01 SKKNI
Klien dan Rekan Kerja
Menerapkan Hubungan Interprofesional dalam
2. KES.PG01.017.01 SKKNI
Pelayanan Keperawatan / Kesehatan
3. M.71KKK01.007.1 Mengelola Tindakan Tanggap Darurat SKKNI
4. KKK.PM02.016.01 Mengevaluasi Program Alat Pelindung Diri (APD) SKKNI
5. SJK.PM02.009.01 Mengelola Konflik di Masyarakat SKKNI
Mengkoordinasikan Sumber Daya dalam Operasi
6. O.842340.038.01 SKKNI
Tanggap Darurat Gabungan
7. O.842340.052.01 Melakukan Pertolongan Pertama SKKNI
8. O.842340.037.01 Memimpin Anggota Tim Gabungan SKKNI

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Pas foto 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar dengan latar
1 ☐ ☐
belakang warna merah
2 Salinan identitas diri (KTP/KK) ☐ ☐
3 Salinan ijazah SMA/sederajat ☐ ☐
4 Salinan sertifikat pelatihan pertolongan pertama ☐ ☐
Salinan sertifikat pelatihan ambulans atau pelatihan
5 evakuasi dan atau pelatihan KPPBM dan atau pelatihan ☐ ☐
ATCLS/BTCLS/BLS
Salinan surat keterangan pengalaman dalam
mengkoordinasikan pelayanan pertolongan pertama
6 ☐ ☐
sedikitnya 10 kali Pelayanan Pertolongan Pertama di
daerahnya dalam tiga tahun terakhir

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Nama
* coret yang tidak sesuai
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

2
Badan Nasional Sertifikasi Profesi
Jl. MT. Haryono Kavling 52, Jakarta, Indonesia.