LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PIHAK PERTAMA

(LSP-P1) SMKNEGERI 2 SEMARANG

Jl. Dr. Cipto No. 121 A Telp./ Fax.(024) 8455757 Semarang
Home Page: www.smkn2smg.com E-mail : lsp.p1smkn2smg@gmail.com

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : Pemrograman Web

Klaster Asesmen
Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi:

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PIHAK PERTAMA
(LSP-P1) SMKNEGERI 2 SEMARANG
Jl. Dr. Cipto No. 121 A Telp./ Fax.(024) 8455757 Semarang
Home Page: www.smkn2smg.com E-mail : lsp.p1smkn2smg@gmail.com

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 LOG.0001.001.01 Melakukan Komunikasi Kerja timbal balik SKKNI
LOG.0001.002.01 Menerapkan prinsip-prinsip keselamatan dan
2 SKKNI
kesehatan kerja di
3 LOG.0001.004.01 linqkunqan keria SKKNI

4 LOG.0002.003.01 Merencanakan tugas rutin SKKNI

TIK.OP01.002.01 Melakukan Pekerjaan Yang Membutuhkan
5 SKKNI
Kerjasama Tim
J.620100.004.02 Mengidentifikasi aspek kode etik dan HAKI
6 SKKNI
dibidang TIK
7 J.620100.005.02 Menggunakan Struktur Data SKKNI

8 J.620100.007 .01 Mengimplementasikan User Interface SKKNI

J.620100.009.01 Mengimplementasikan Rancangan Entitas
9 SKKNI
dan Keterkaitan Antar Entitas
10 J.620100.012.01 Menggunakan Spesifikasi Program SKKNI
J.620100.017.01 Melakukan Pengaturan Software Tools
11 SKKNI
Pemrograman
J.620100.020.02 Mengimplementasikan Pemrograman
12 SKKNI
Terstruktur

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PIHAK PERTAMA
(LSP-P1) SMKNEGERI 2 SEMARANG
Jl. Dr. Cipto No. 121 A Telp./ Fax.(024) 8455757 Semarang
Home Page: www.smkn2smg.com E-mail : lsp.p1smkn2smg@gmail.com

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada *)
tidak Tidak ada
No. Bukti Persyaratan memenuhi
memenuhi *)
syarat
syarat
1. FC .IJAZAH SMK
2. FC Sertifikat Pelatihan
3. FC Pengalaman Keja di BPW min 1 Tahun
4. FC Prakerin selama 4 Bulan

5.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka Nama

pemohon:
Diterima/Tidak diterima *) sebagai peserta
sertifikasi Tanda tangan/
Tanggal

*) coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :
Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal