FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : LILY FITRIANI

Tempat / tgl. lahir : BENGKULU, 27 MARET 1997

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan : INDONESIA

Alamat rumah : JALAN LUNJUK JAYA PALEMBANG

Kode pos : 38216

No. Telepon/E-mail : Rumah : (ISI BILA ADA) Kantor : - (ISI BILA ADA)

HP : 0813-6846-0663 Email:LYFIIT@GMAIL.COM

(ISI SESUAI DENGAN PENDIDIKAN TERAKHIR)

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ : (ISI TEMPAT BEKERJA. JIKA BELUM : ISI LOKASI MAGANG, JIKA MAHASISWA ISI :
Perusahaan
BP3 PALEMBANG)

Jabatan : (MENYESUAIKAN BAGI YG BEKERJA, BAGI YG MENGISI BP3 MAKA ISI : SISWA)

Alamat : (ALAMAT KANTOR. JIKA BP3, ISI ALAMAT BP3 PALEMBANG)

Kode pos : (MENYESUAIKAN)

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : (MENYESUAIKAN) Fax : (MENYESUAIKAN)

E-mail : (MENYESUAIKAN)

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL  Pencapaian proses  RCC √ Sertifikasi Lainnya: ………………

pembelajaran

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02

1
 Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*: Supervisor
K3 Konstruksi

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi : Supervisor K3 Konstruksi

Nomor : SKM–612–001–2016

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Melaksanakan Penerapan Peraturan SKKNI
1. S. 941200.001.01
Perundang-undangan di Bidang K3 Konstruksi
Melakukan Komunikasi di Tempat Kerja SKKNI
2. S. 941200.002.01
Konstruksi
3. S. 941200.003.01 Merencanakan Program Pengawasan SKKNI

Melakukan Persiapan Pelaksanaan SKKNI

4. S. 941200.004.01
Pengawasan
5. S. 941200.005.01 Melaksanakan Kegiatan Pengawasan SKKNI

6. S. 941200.006.01 Melakukan Evaluasi Program Pengawasan SKKNI

7. S. 941200.007.01 Mengawasi Tindakan Perbaikan SKKNI

8. S. 941200.008.01 Membuat Laporan Pelaksanaan SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada *)
tidak Tidak ada
No. Bukti Persyaratan memenuhi
memenuhi *)
syarat
syarat
1. Memiliki Ijazah Lulusan D3 Program Studi K3 Konstruksi
atau D3/Mahasiswa tingkat akhir teknik maupun non (Beri
teknik dan SMK/SLTA yang telah bekerja di bidang jasa Centang)
konstruksi minimum 1 (satu) tahun dan memenuhi
persyaratan pada butir 2 dan atau 3 dibawah ini.
2. Memiliki sertifikat pelatihan berbasis kompetensi untuk (Beri
jabatan Supervisor K3 Konstruksi Centang)
3. Tenaga Kerja pada jabatan Supervisor K3 Konstruksi, (Jika iya Beri
yang berpengalaman kerja minimum selama 1 tahun Centang, bila
secara berkelanjutan. tidak :
KOSONGKAN)
4 Daftar Pengalaman Kerja/Curriculum Vitae (CV)
pemohon selama 3 (tiga) tahun terakhir, ditanda (Beri
KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02
2
 tangani pemohon dan diketahui oleh pejabat yang Centang)
ditunjuk pada Perusahaan tempat bekerja atau dengan
melampirkan Referensi Kerja dari pengguna
jasa/pemberi tugas Industri Konstruksi.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1. Ijazah

2. KHS (Bagi yg masih kuliah) atau Transkrip (Bagi yg tamat)

3. Sertifikat Pelatihan

4. CV

5. (Sertifikat/Surat Keterangan Pengalaman Kerja/Magang) Isi bila Ada

6.

7.

8.

9.

10.

*)diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama (Nama Anda)

pemohon: (Tanda Tangan dan
Diterima/Tidak diterima *) sebagai peserta dibawahnya beri tanggal : 10
sertifikasi* Tanda tangan/ Maret 2019)
Tanggal
*) Coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02

3