FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.

a. Data Pribadi
Nama Lengkap
No. KTP/NIK/Paspor
Tempat / Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Kebangsaan
Alamat Rumah
No. Telepon / E-mail
Kualifikasi Pendidikan
: YANUAR SETIAWAN
: 3525101401940004
: GRESIK / 14 JANUARI 1994
: Pria
: Indonesia
: JL. SAMPIT NO 59 GKB - GRESIK
Kode pos : 61151
: Rumah : - Kantor :
HP : 085852049250 E-mail :
yanuarsetiawan75@gmail.com
: S1

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan
Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan. Berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan
serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : PENGAWAS K3 INDUSTRI MIGAS

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM/2037/00002/3/2021/03

R ☐ ☐ ☐ ☐
Sertifikasi Sertifikasi Pengakuan Rekognisi Lainnya
Tujuan Asesmen : Ulang Kompetensi Pembelajaran
Terkini (PKT) Lampau

Pengawas K3 Industri Migas FR.APL.01-2023 1

 Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan :
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Melakukan Kerjasama Penanggulangan Keadaan
1. B.060018.003.02
Darurat di Industri Migas
Menerapkan Taktik dan Strategi Pemadaman
2. B.060018.011.02
Kebakaran di Industri Migas
Menerapkan Penempatan dan Penyebaran Alat
3. B.060018.012.02 Pemadam Api Ringan (APAR) di Tempat Kerja di
Industri Migas
Menerapkan Safety Permit di Tempat Kerja di SKKNI Nomor 267
4. B.060018.013.02 Tahun 2015
Industri Migas
5. B.060018.014.02 Menerapkan Kegiatan Forcible Entry
Melaksanakan Pelaporan dan Pencatatan
6. B.060018.015.02
Kecelakaan Kerja di Industri Migas
7. B.060018.016.02 Menerapkan Inspeksi K3 di Industri Migas
8. B.060018.024.02 Melakukan Audit K3 di Industri Migas

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Ijazah pendidikan SLTA atau sederajat dan/atau surat
1. pengalaman di bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja ☐ ☐
Industri Migas minimal 3 (tiga) tahun, atau
Ijazah pendidikan D3/D4/S1 dan/atau surat pengalaman
2. di bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Industri R ☐
Migas minimal 2 (dua) tahun, atau
Ijazah pendidikan S2/S3 dan/atau surat pengalaman di
3. bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Industri Migas ☐ ☐
minimal 1 (satu) tahun, atau
Sertifikat pelatihan berbasis kompetensi di bidang
4. ☐ ☐
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Industri Migas.

Pengawas K3 Industri Migas FR.APL.01-2023 2

 Rekomendasi (diisi oleh LSP) : Pemohon / Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama YANUAR SETIAWAN
pemohon:
Diterima / Tidak diterima *) sebagai peserta
Tanda tangan/ 04-04-2024
sertifikasi
Tanggal
*Coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

Pengawas K3 Industri Migas FR.APL.01-2023 3