Edisi/Revisi 01 / 00

Berlaku Sejak 01 - 2019

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

( PENGAWAS K3 MIGAS )
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap * :

Perpanjangan Sertifikat : □ ( Checklist Jika Perpanjangan Sertifikat Sebelumnya )

NIK / No. KTP * :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail * : Rumah : Kantor :

HP* : E-mail* :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

………………………………., ….... ….......……………… 2019

………………………………………………….
Peserta
*) Wajib Di isi

Pengawas K3 Migas FORM APL-01-2019

1
 Edisi/Revisi 01 / 00
Berlaku Sejak 01 - 2019

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : Pengawas K3 Industri Migas

(KKNI/Okupasi/Klaster)*
Nomor : SKM-102-036/PWK3M/XI/2018
Tujuan Asesmen : Sertifikasi Sertifikasi Ulang Perpanjangan Sertifikat
*Coret yang tidak perlu

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis
No. Kode Unit Judul Unit
Standar
Melakukan Kerja Sama Penanggulangan Keadaan Darurat di
1. B.060018.003.02 SKKNI
Industri Migas.
Menerapkan Taktik dan Strategi Pemadaman Kebakaran di
2. B.060018.011.02 SKKNI
Industri Migas.
Menerapkan Penempatan dan Penyebaran Alat Pemadam
3. B.060018.012.02 SKKNI
Api Ringan (APAR) ditempat Kerja di Industri Migas.
Menerapkan Safety Permit di Tempat Kerja di Industri
4. B.060018.013.02 SKKNI
Migas.
5. B.060018.014.02 Menerapkan Kegiatan Forcible Entry. SKKNI
Melaksanakan Pelaporan dan Pencatatan Kecelakaan Kerja
6. B.060018.015.02 SKKNI
di Industri Migas.
7. B.060018.016.02 Melakukan Inspeksi K3 di Industri Migas. SKKNI
8. B.060018.024.02 Melakukan Audit K3 di Tempat Kerja. SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan Tidak Tidak ada
Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Memiliki Kompetensi sebagai Operator K3 Industri Migas
atau pengalaman kerja minimal 3 tahun sebagai Operator
K3
2. Berpengalam di Bidang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja, Minimal 2 tahun
3. Memiliki Sertifikat Pelatihan di Bidang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
4. Pas Photo 3X4 ( 3 Lembar )

5. Fotocopy KTP

Pengawas K3 Migas FORM APL-01-2019

2
 Edisi/Revisi 01 / 00
Berlaku Sejak 01 - 2019

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Tidak
Ada
ada
1.

2.

3.

4.

*diisi oleh LSP/TUK

Rekomendasi (diisi oleh LSP/TUK): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama
maka pemohon:
Diterima / Tidak diterima *)
sebagai peserta sertifikasi
Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal

Catatan : Staf Administrasi LSP / TUK :

Nama

Jabatan

Tanda tangan/
Tanggal

Pengawas K3 Migas FORM APL-01-2019

3
 Edisi/Revisi 01 / 00
Berlaku Sejak 01 - 2019

FR-APL-02. ASESMEN MANDIRI

Judul : Pengawas K3 Industri Migas
Skema Sertifikasi/
Klaster Asesmen* Nomor : SKM-102-036/PWK3M/XI/2018

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*

Nama Asesor :

Nama Peserta :

Tanggal :

* Coret yang tidak perlu

Peserta diminta untuk:
1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian, dan Aspek Kritis
seluruh Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases.
2. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang diajukan,
bilamana Anda menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda  pada
kolom (K), dan bilamana Anda menilai diri belum kompeten tuliskan tanda  pada kolom (BK).
3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang dinyatakan
Kompeten (bila ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri.

:
Kode Unit B.060018.003.02
Unit Kompetensi No. 1
Judul : Melakukan Kerja Sama Penanggulangan Keadaan Darurat di
Unit Industri Migas.
Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan peralatan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
1.1 Apakah anda dapat mengidentifikasi kondisi peralatan
prosedur dan persyaratan pada industri migas?
1.2 Apakah anda dapat mengidentifikasi situasi
lingkungan prosedur dan persyaratan pada industri
migas?

Elemen Kompetensi : 2. Melaksanakan Penanggulangan keadaan darurat

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mengkonfirmasi prosedur
2.1
keadaan darurat?
Apakah anda dapat melaksanakan prosedur keadaan
2.2
darurat?

PENGAWAS K3 MIGAS FORM APL-02-2019

1
 Edisi/Revisi 01 / 00
Berlaku Sejak 01 - 2019

Elemen Kompetensi : 3. Membuat laporan hasil Penanggulangan keadaan darurat

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mencatat hasil penanggulangan
3.1 keadaan darurat dalam format yang sudah
Dibakukan?
Apakah anda dapat melaporkan hasil pencatatan
3.2
keadaan darurat ke pejabat yang berwenang?

Kode Unit : B.060018.011.02

Unit Kompetensi No. 2 Judul : Menerapkan Taktik dan Strategi Pemadaman Kebakaran di
Unit Industri Migas
Elemen Kompetensi : 1. Menentukan taktik dan strategi pemadaman kebakaran
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menjelaskan taktik dan
1.1
kebakaran sesuai dengan kelas kebakarannya?
Apakah anda dapat menjelaskan prosedur keadaan
1.2
darurat sesuai dengan jenis dan lokasi kebakarannya.?

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan taktik pemadaman kebakaran

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menerapkan taktik dan strategi
2.1
pemadaman kebakaran sesuai dengan prosedur?
Apakah anda dapat menguraikan tugas dan
2.2 mendokumentasikan tanggung jawab dalam
Organisasi Keadaan Darurat?

Kode Unit : B.060018.012.02

Unit Kompetensi No. 3 Judul : Menerapkan Penempatan dan Penyebaran Alat Pemadam Api
Unit Ringan (APAR) ditempat Kerja di Industri Migas
Elemen Kompetensi : 1. Menentukan peralatan pemadam api ringan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menentukan jenis alat pemadam
1.1
api ringan sesuai dengan klasifikasi kebakaran?
Apakah anda dapat menentukan rating alat pemadam
1.2
kebakaran sesuai dengan standard?
Apakah anda dapat menentukan fire risk dari
1.3
bangunan yang sesuai tingkat bahayanya?

PENGAWAS K3 MIGAS FORM APL-02-2019

2
 Edisi/Revisi 01 / 00
Berlaku Sejak 01 - 2019

2. Menerapkan penempatan dan penyebaran alat pemadam

Elemen Kompetensi :
kebakaran
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menempatkan Alat pemadam api
2.1
ringan sesuai potensi bahaya kebakaran yang ada?
Apakah anda dapat menempatkan Alat pemadam api
2.2
ringan sesuai dengan rating-nya?
Apakah anda dapat memberi tanda Penempatan alat
2.3 pemadam api ringan sesuai dengan peraturan yang
berlaku?

:
Kode Unit B.060018.013.02
Unit Kompetensi No. 4
Judul :
Menerapkan Safety Permit di Tempat Kerja di Industri Migas
Unit
Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan pekerjaan yang memerlukan safety permit
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menyebutkan jenis-jenis safety
1.1
permit sesuai fungsinya?
Apakah anda dapat menjelaskan prosedur untuk
1.2 memperoleh safety permit sesuai langkah-
langkahnya.?
Apakah anda dapat mengidentifikasi potensi bahaya
1.3 yang ada di tempat kerja sesuai jenis lokasi dan
pekerjaannya?

Elemen Kompetensi : 2. Mengimplementasikan safety permit

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat melakukan pemilihan jenis safety
2.1
permit sesuai jenis lokasi dan pekerjaannya.?
Apakah anda dapat melakukan pengajuan safety
2.2
permit sesuai prosedur?
Apakah anda dapat melaksanakan pekerjaan sesuai
2.3
prosedur yang telah dibakukan dalam safety permit ?

Elemen Kompetensi : 3. Mendokumentasikan safety permit

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat melakukan Closing safety permit
3.1
sesuai prosedur?

PENGAWAS K3 MIGAS FORM APL-02-2019

3
 Edisi/Revisi 01 / 00
Berlaku Sejak 01 - 2019

Apakah anda dapat mendokumentasikan laporan hasil

3.2
pekerjaan?

:
Kode Unit B.060018.014.02
Unit Kompetensi No. 5
Judul :
Menerapkan Kegiatan Forcible Entry..
Unit
Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan kegiatan forcible entry
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menjelaskan jenis pintu, jendela
1.1 dan peralatan forcible entry sesuai dengan prosedur?

Apakah anda dapat menentukan peralatan alat bantu

1.2
pernafasan sesuai dengan penggunaannya?

Elemen Kompetensi : 2. Menerapkan kegiatan forcible entry

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat melaksanakan pelaksanaan
2.1 forcible entry dilakukan sesuai dengan prosedur?

Apakah anda dapat melakukan penggunaan alat

2.2 bantu pernafasan (SCBA) sesuai dengan prosedur
yang benar?

Kode Unit : B.060018.015.02

Unit Kompetensi No. 6
Judul :
Melaksanakan Pelaporan, Pencatatan dan Investigasi
Unit Kecelakaan Kerja di Industri Migas
1. Mengumpulkan data pelaporan, pencatatan dan investigasi
Elemen Kompetensi :
kecelakaan kerja
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menjelaskan prosedur
1.1 pelaporan, pencatatan dan investigasi kecelakaan
sesuai dengan jenisnya?
Apakah anda dapat mengumpulkan data-data
1.2 yang dibutuhkan dalam pelaporan, pencatatan dan
investigasi kecelakaan?

2. Melaksanakan pelaporan, pencatatan dan investigasi kecelakaan

Elemen Kompetensi :
kerja
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M

PENGAWAS K3 MIGAS FORM APL-02-2019

4
 Edisi/Revisi 01 / 00
Berlaku Sejak 01 - 2019

Apakah anda dapat melakukan prosedur

2.1 pelaporan, pencatatan dan investigasi kecelakaan
kerja sesuai dengan jenisnya?
Apakah anda dapat melakukan perhitungan statistik
2.2
kecelakaan sesuai dengan prosedur?
Apakah anda dapat menuangkan data pelaporan,
2.3 pencatatan dan investigasi kecelakaan kerja
dituangkan dalam format yang telah dibakukan ?
3. Mendokumentasikan pelaporan, pencatatan dan investigasi
Elemen Kompetensi :
kecelakaan kerja
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat mendokumentasikan laporan
3.1 hasil pelaporan, pencatatan dan investigasi
kecelakaan kerja sesuai prosedur?
Apakah anda dapat mendokumentasikan laporan
3.2 hasil perhitungan statistik kecelakaan sesuai
prosedur?
Apakah anda dapat memasang laporan hasil
3.3
perhitungan jam kerja aman pada safety board?

:
Kode Unit B.060018.016.02
Unit Kompetensi No. 7
Judul :
Menerapkan Inspeksi K3 di Industri Migas
Unit
Elemen Kompetensi :1. Merencanakan program Inspeksi K3
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menentukan tujuan inspeksi K3
1.1
sesuai peraturan K3.?
Apakah anda dapat menyusun Program inspeksi
1.2
sesuai peraturan perusahaan ?.
Elemen Kompetensi : 2. Melaksanakan Inspeksi K3
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menentukan jenis inspeksi
2.1
sesuai kebutuhan?
Apakah anda dapat menyiapkan format inspeksi
2.2
K3 sesuai kebutuhan?
Apakah anda dapat melaksanakan Inspeksi K3 di
2.3
tempat kerja sesuai dengan prosedur?
Elemen Kompetensi : 3. Melaporkan hasil inspeksi K3
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menyusun laporan hasil
3.1 inspeksi K3 disusun sesuai format standar dan
dilaporkan?
PENGAWAS K3 MIGAS FORM APL-02-2019
5
 Edisi/Revisi 01 / 00
Berlaku Sejak 01 - 2019

Apakah anda dapat mengevaluasi tindak lanjut hasil

3.2
inspeksi K3 ?.

Kode Unit : B.060018.024.02

Unit Kompetensi No. 8 Judul :
Melakukan Audit K3 di Tempat Kerja.
Unit
Elemen Kompetensi : 1. Menentukan program dan prosedur audit K3 di tempat kerja
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat merumuskan tujuan audit K3
1.1
sesuai standar.?
Apakah anda dapat menentukan ruang lingkup audit
1.2
K3 berdasarkan standar?.
Apakah anda dapat merencanakan langkah-langkah
1.3
audit sesuai dengan prosedur ?.
Elemen Kompetensi : 2. Melaksanakan audit K3 di tempat kerja
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menentukan Jadwal
2.1
pelaksanaan audit K3 sesuai dengan prosedur ?
Apakah anda dapat menyiapkan format sesuai
2.2
dengan prosedur ?
Apakah anda dapat melakukan audit K3 di tempat
2.3
kerja sesuai dengan prosedur?
Elemen Kompetensi : 3. Membuat laporan hasil audit K3 di tempat kerja
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menyusun laporan hasil audit
3.1
sesuai format standar.?
Apakah anda dapat memantau tindak lanjut hasil
3.2
audit sesuai dengan prosedur?

PENGAWAS K3 MIGAS FORM APL-02-2019

6
 Edisi/Revisi 01 / 00
Berlaku Sejak 01 - 2019

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
1. Peserta TELAH / BELUM menyatakan dirinya
Kompeten untuk seluruh Pertanyaan
Asesmen Mandiri. Bila BELUM, lanjut ke no. 4
2. Penilaian atas bukti-bukti kompetensi yang
diajukan peserta yang menyatakan dirinya
kompeten teridentifikasi TELAH / BELUM
memenuhi Aturan Bukti Tanda tangan/
Tanggal
3. Proses Asesmen dapat dilanjutkan melalui:
 Asesmen Portofolio
 Uji Kompetensi
4. Agar Peserta dipanggil kembali oleh
Sekretariat LSP untuk diminta penjelasan
Catatan : Asesor :
Nama

No. Reg. MET.000.00

Tanda tangan/
Tanggal

PENGAWAS K3 MIGAS FORM APL-02-2019

7