SURAT KETERANGAN

Bersama surat ini menerangkan bahwa personel yang tersebut di bawah ini,
yaitu ;
N

Nama

o
1
2
3
4
5
6

Posisi

Perusahaan

Tanda tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Memang benar telah ikut berpartisipasi dalam simulasi tanggap darurat /

emergency drill ;
Simulasi kebakaran / Fire Drill
Simulasi evakuasi medis / Medivac drill
Simulasi pencemaran lingkungan / Environmental damage drill
Simulasi lainnya, .
Dilaksanakan di Station / ORF : ..
Pada tanggal : ..
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat diketahui dan disetujui oleh
pihak yang berwenang.
,
20.
Dibuat oleh,

Diketahui & disetujui

oleh,
Nama

Nama

Workshop: Kota Delta Mas Greenland Blok AE 8, Jl. Tol Jakarta Cikampek Km. 37 Cikarang Pusat 17530
Telp: (62-21) 8997.3208 (Hunting), Fax (62-21) 8997.3209 E-mail: workshop@osa.co.id

Jabatan :

Jabatan :

Workshop: Kota Delta Mas Greenland Blok AE 8, Jl. Tol Jakarta Cikampek Km. 37 Cikarang Pusat 17530
Telp: (62-21) 8997.3208 (Hunting), Fax (62-21) 8997.3209 E-mail: workshop@osa.co.id