Keselamatan & Kesehatan Kerja

IJIN KERJA
PEKERJAAN : PENGUJIAN LAS METODE X-RAY (RADIOGRAPHIC
EXAMINATION)

Permintaan ijin kerja (diisi oleh Pelaksana yang terkait daerah kerjanya)
Diminta oleh Subkontraktor/Mandor : Di Zhirong Jumlah personil :
Nama Personil : 1. Jeky
2. Anton
3. Rusdi
Untuk melaksanakan pekerjaan : Pengujian Las Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :
Metode X-Ray 20.00
Jenis Pekerjaan : Tanggal :
Lokasi Pekerjaan : Boiler Room Mulai Kerja : 23.00 Jam
Peralatan yang : X-Ray Generators, Radio Selesai : 01.00 Jam
digunakan Isotop, Radiographic Film Kerja
Ijin kerja tidak berlaku lagi jika :
a. Habis masa berlakunya yaitu sesuai dengan batas selesai kerja yang diberikan yaitu jam 01.00
b. Terjadi perubahan keadaan yang dapat berbahaya untuk melanjutkan pekerjaan.
Checklist (Daftar periksa) keselamatan (diisi oleh Pelaksanan terkait dan atau Ahli K3LMP)
Ya Tdk Ya Td
k
1. Apakah rencana kerja sudah 10. Apakah jarak dari sumber radiasi
diperiksa dan didiskusikan ? sudah sesuai dan aman ?
2. Apakah pemeriksaan sudah 11. Apakah waktu paparan sinar
dilakukan oleh kedua belah radiasi sudah sesuai dan aman ?
pihak ?
3. Apakah para pekerja sudah 12. Apakah alat proteksi sinar radiasi
dijelaskan bahaya yang ada ? beroperasi dengan baik ?
4. Apakah pekerja sudah 13. Apakah perlu lampu
berpengalaman? penerangan ?
5. Apakah kondisi pekerja sehat dan 14. Apakah perlu alat komunikasi ?
berani bekerja di ketinggian ?
6. Apakah keadaan sekitar sudah 15. Apakah rencana evakuasi sudah
diperiksa dan aman ? dipersiapkan ?
7. Apakah tangga kerja sudah 16. Apakah sudah ditunjuk petugas
dipersiapkan cukup kuat dan untuk mengawasi ?
aman ?
8. Apakah plat form cukup kuat dan 17. Apakah IK pekerjaan tsb sudah
luas untuk penempatan peralatan dimiliki dimengerti, dipahami oleh
yang diperlukan, serta diberi pekerja ?
pagar pengaman ?
9. Apakah life line (Tali penggantung 18. Apakah perlu perhatian terhadap
untuk pengamanan) sudah hal-hal lain yang kurang ?
dipasang ?
Alat-alat pelindung diri yang wajib dipakai :
 Safety body harnes
 Sarung tangan
 Helm
 Sepatu

Pengesahan ijin kerja.

Dibuat Oleh Mengetahui,
Mengetahui, Mengetahui,
Sinoconst Menejemen
Yunnan Construction
Konstruksi Menejemen Konstruksi

(Pelaksana) (Project
(Petugas
Coordinator)
K3LP) (Petugas K3LP)
 Keselamatan & Kesehatan Kerja
IJIN KERJA
PEKERJAAN : PENGUJIAN LAS METODE X-RAY (RADIOGRAPHIC
EXAMINATION)