Form Prod 22

PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk Edisi : Feb.2015 Revisi : 6

IJIN KERJA
PEKERJAAN : BEKERJA DI KETINGGIAN

Permintaan ijin kerja (diisi oleh kalap atau pelaksana yang terkait daerah kerjanya)
Diminta oleh subkontraktor/Mandor : Jumlah personil :
Nama personil : 1. 3. 5.
2. 4. 6. dst
Untuk melaksanakan pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :
Jenis Pekerjaan : Tanggal :

Lokasi Pekerjaan : Mulai Kerja : Jam

Peralatan yang digunakan : Selesai Kerja : Jam

Ijin Kerja tidak berlaku lagi jika:

a. Habis masa berlakunya yaitu sesuai dengan batas selesai kerja yang diberikan yaitu jam……
b. Terjadi penundaan mulai bekerja selama….............jam…………menit.
c. Terjadi perubahan keadaan yang dapat berbahaya untuk melanjutkan pekerjaan.
Checklist (Daftar periksa) keselamatan (diisi oleh pelaksana terkait dan atau ahli K3LP)
Ya Tdk Ya Tdk
1. Apakah rencana kerja sudah diperiksa dan 10. Apakah barikade/ tanda peringatan/
didiskusikan? rambu sudah dipasang?
2. Apakah Pemeriksaan sudah dilakukan 11. Apakah perlu lampu penerangan?
oleh kedua belah pihak?
3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan 12. Apakah IK pekerjaan tsb sudah
bahaya yang ada? dimiliki, dimengerti, dan dipahami?
4. Apakah pekerja sudah berpengalaman? 13. Apakah rencana evakuasi sudah
dipersiapkan?
5. Apakah kondisi pekerja sehat dan berani 14. Apakah sudah ditunjuk petugas untuk
bekerja di ketinggian mengawasi?
6. Apakah keadaan sekitar sudah diperiksa 15. Apakah lokasi cukup aman untuk
dan aman? bekerja, misalnya thd bahaya listrik?
7. Apakah tangga kerja sudah dipersiapkan 16. Apakah perlu jaring pengaman?
cukup kuat dan aman?
8. Apakah platform cukup kuat dan luas 17. Apakah perlu perhatian terhadap hal-
untuk penempatan peralatan yang hal lain yang kurang ?
diperlukan, serta diberi pagar pengaman?
9. Apakah life line (Tali penggantung untuk
pengamanan) sudah dipasang?
Alat-alat pelindung diri yang wajib dipakai:

Pengesahan Ijin Kerja.

Pelaksana : Petugas K3LP :

Nama jelas : Nama jelas :

Tanda tangan : Tanda tangan :