4/23/2021 52.187.74.

10:8010/cetak_ik_ketinggian/84

No Dokument F.HSE/IK.HSE-11
PT Pacinesia Chemical Industry Tangerang
Tanggal Efektif 20-03-2020
Formulir Izin Kerja Ketinggian (E-Permit)
No Izin Kerja : F.HSE/IK.HSE-11/23042021/0049
Tanggal Pekerjaan : 23-04-2021 Pekerja : Wiyono,Suyadi
Durasi : 08:00 - 17:00 Penanggung Jawab : Daryanto
Lokasi : Maintenance Supervisor PIC : Daryanto
Deskripsi Pekerjaan
Deskripsi pekerjaan Penggantian Chain hoist
Alat yang digunakan Kunci pas
Catatan
Pengawas Perbaikan di Ketinggian
Nama Pengawas Wiyono
Bagian Pengawas Maintenance
Persyaratan Keselamatan
a. APD yang digunakan
Pelindung Kepala Pelindung Telinga Pelindung Kaki
Helm Safety Penutup Telinga (Ear Muff) Safety Shoes
Pelindung Mata dan Muka Sumbat Telinga (Ear Plug)
Safety Boots
Kacamata Keselamatan (Spectacles)
Pelindung Pernapasan
Googles Alat Pelindung Jatuh Perorangan
Masker
Full Body Harness
Face Shield Masker N95
Life Line/Sling/Tambang/Karmantel
Kap Las Masker Catridge (Respirator)
Pelindung Badan
Pelindung Tangan Chemical Clothe
Sarung Tangan Kain

Sarung Tangan Karet

Sarung Tangan Kulit

Sarung Tangan Lainnya

b. Apakah pekerjaan menggunakan tangga/scaffolding/gondola ?

Tangga Scaffolding Gondola
c. Terdapat titik pengait yang memadai untuk mengaitkan full body harness
d. Kondisi area pekerjaan yang aman sebelum aktivitas kerja dimulai
e. i. Apakah terdapat ceceran/tumpahan material ?

f. ii. Apakah posisi instalasi aman ?

g. Peralatan kerja yang digunakan dalam keadaan baik

h. Peralatan kerja yang akan digunakan memiliki tempat penyimpanan

i. Pekerja membawa alat bantu komunikasi dengan pengawas

Alat kerja hand tools/power tools/material yang digunakan di ketinggian dikendalikan agar tidak
j.
jatuh
k. Tersedia alat Pencegah Jatuh (SLR,Lifeline,dll)/Alat Penahan Jatuh (Safetynet)

l. Lantai kerja tersedia dan layak digunakan

Area di bawah lokasi perbaikan di ketinggian harus bebas dari lalu lalang orang. Perlu diberi
m.
rambu peringatan/barikade line
n. Loto sudah dilakukan

Kondisi Pekerja
Dalam kondisi sehat (fisik dan mental)
Tidak meminum obat yang menyebabkan kantuk
Tidak phobia terhadap ketinggian
Perhatikan arah angin dan jaga jarak untuk memastikan keamanan kerja
Perhatikan cuaca sebelum bekerja dan pastikan aman untuk bekerja
Izin Melakukan Pekerjaan
Persyaratan keselamatan telah DIPENUHI dan IZIN KERJA telah DIBERIKAN untuk durasi yang telah ditentukan
Supervisor PIC Supervisor Area HSE

52.187.74.10:8010/cetak_ik_ketinggian/84 1/2
4/23/2021 52.187.74.10:8010/cetak_ik_ketinggian/84

No Dokument F.HSE/IK.HSE-11
PT Pacinesia Chemical Industry Tangerang
Tanggal Efektif 20-03-2020

Tanggal : 23-04-2021 11:13 FormulirTanggal

Izin Kerja Ketinggian
: 23-04-2021 (E-Permit)
11:14 Tanggal : 23-04-2021 11:17
Oleh : Daryanto Oleh : Anggari Sugiono Oleh : Ferly Noviandri

52.187.74.10:8010/cetak_ik_ketinggian/84 2/2