YOUR LOGO HERE ANALISA KESELAMATAN KERJA

Job Safety Analysis (JSA)

Pelaksana No. Dokumen

Perusahaan/Dept Tanggal

Bidang Pekerjaan Yang Diamat No. JSA

Area of Work Considered Komentar JSA

(Diisi oleh pws area/aset
Lokasi Pekerjaan dan Detail holder/HSE)
Job Location and Detail

Perumus Masalah Keselamatan Kerja Nama : Tanda Tangan : Nama : Tanda Tangan :
Job Safety Analysis Participants 1 1). …………………………... 1 1). ……………………
Dikaji Ulang Oleh :
2 2). …………………………… (Reviewed by)

3 3). …………………………… 2 2). ……………………

Persyaratan Keselamatan Safety glasses Catridge - Filter Mask Leather / Chemical Gloves Welding Protecton

Selain sepatu safety dan helm safety Goggles / face shield SCBA / SCUBA Safety Harness / Life Line Full Body Harness

Ear Plug / Ear Muf Coveralls Live Vest Fall Protecton

Dust / Welding Mask Chemical Suit Leather / Chemical Boots Others

DILARANG MELAKUKAN PEKERJAAN INI JIKA SEMUA PERSYARATAN YANG TELAH DITENTUKAN BELUM DIPENUHI SESUAI STANDAR !

Peralatan, Mesin yang

URUTAN LANGKAH KERJA Digunakan Dalam Setap Langkah BAHAYA YANG TERKAIT/ KERUGIAN RESIKO TINDAKAN PENCEGAHAN
No
Potetial Hazard / Loss Risk
Step of Work Tools, Equipments, Machinery Precaution & Control Stateme
No

That Used in Every Step of Job

ELAMATAN KERJA
ty Analysis (JSA)

Tanda Tangan :
1). …………………………...

2). ……………………………

RATAN YANG TELAH DITENTUKAN BELUM DIPENUHI SESUAI STANDAR !

TINDAKAN PENCEGAHAN

Precaution & Control Statement