LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN & PENGUJIAN PESAWAT ANGKUT (FORKLIFT) L DATAUMUN 1 Pemiik > PT. PACINESIA CHEMICAL INDUSTRY is z Alamat + dl Manis Il Kawasan Industri Manis Ds.Kadu,Kec.Curug , Kab.Tangerang “Pemakai .PACINESIA CHEMICALINDUSTRY | 4. Pengurus / Sub Kontraktor / : Penanggung Jawa : 5. Lokasi Unit : Area PT. PACINESIA CHEMICAL INDUSTRY ig 6, Nama Operator ra apes | 7. Jenis Pesawat Angkat + Forklift el 8 Pabrk Pembuat Mitsubhisi Nichiyu Forklff,Co,LTD 9, Merk / Type > Mitsubhisi/FD25ND | 10.~ Tahun Pembuatan Pees [Tf No. Series /No. Unit » F18C-71354/PACIFO1 aa 12. Kapasitas 2500 Kg 13. Standar yang dipakai Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Permen No. 5/MEN/1985 ANSI / ITSDF B56.6 - 2005 and ANS! / ITSDF B56. - 2012 14, Digunakan untuk > Mengangkat dan Memindahken Barang 16. Izin Pemakaian No. + B6G/01O/PAR-SIPNK3/2011 oH 16. Sertiikat Operator 17. Data Riayat Pesawat Eas peer 18. Pembayaran Retribusi See he| | Kapasitas angkat (Ton) — | 2500 kg [Tinggi angket maksimum (mm) 5000 mm |Kecepatan ‘angkat minimum (Low) (0.25 Secim |Kecepatan angkat maksimum (Fast) | 0.55 Secim [Panjang keseluruhan ms 3620 mm \Nerak antar Roda | | Bagian depan 4050 mm Spesifikasi Forklift Bagian belakang [1400 mm |Jarak as roda depan / belakang 1650 mm |Berat Kendaraan (Ton) : F |Kecepatan maksimum (Travelling) (0.4 Sec/ m oF i Macam iRem \ Type | ~~ Macam ‘Radius Putaran | | Type Wodel /Type 'S4S-DPEU2 |Nomor Series /Unit SOP-SAS3 [Jumiah Silinder 14 silinder i Engine eo Zana [Daya (psi) E |Merek / tahun pembuatan MITSUBHISI2010 ste PembuatML PEMERIKSAAN VISUAL. 1.1. Pemeriksaan Dengan Engine Mati Komponen sonal Keterangan Baik | Burak | i Ru 3 4 5 ‘Tenaga Penggerak | Kondisi radiator Vv z [Level air radiator V é | Kondisi air radiator Vv - | Kondisi kipas radiator v 5 | Kondisi seal dan penutup Vv = 3 pengisian air radiator Kondisi fan belt (tali kipas) omit Raa Kondisi dan stelan ban kipas dynamo amper (alternator) Kondisi slang air radiator Kondisi saringan udara awal Kondisi saringan udara utama Kondisi dynamo isi dan kabel- kabel | Level oli pelumas engine Level olf Kopling dan sejenisnya | Eevel pompa injeksi ‘solar = Fuel pump injection ~ Tnstalasi system bahan bakar Kondisi pada oli mesin Perlengkapan turbo charger Kondisi accu dan pengaman Kondisi kepala / terminal accu | Kekencangan kelm kabel accu Kondisi kabel accu| 1 z Tenaga Penggerak Kondisi masing-masing sel accu Kondisi air accu Kondisi nepel-nepel gemuk Kondisltangk solarikotoran Periengkapan tangki bahan bakar (slang-slang) <| <<] << o _Strukur Bepian Bawah Jenis ban | Mati /tekanan angin ANGIN | Kondisi ban dan tekanan angin Kekencangan ikat mur / baut roda_ Power stering dan periengkapannya Level oli gardan /trensmisi Level of hidrovik | Kondisi slang-slang hidrolix <| <| <| <| <| <| <| < < | Kondisi bantalan, dudukan dan elumasan roda belakang Kondisi pelumasan cross joint Kehilangan / kekendoran nepel, baut- baut, keretakan dan lain-lain “Struktur Bagian Atas Kondisi tempat duduk Kondisi penutup atas canopy Kondisi insirument / Indikator Kondisi kaca spion Kondisi lampu-lampu | Kondisi dek mesin Kedudukan ballas4 2 Peralatan Pengangkat Kekendoran dan kehilangan baut- baut, perlengkapan dan lain in <)e Kondisi tuas-tuas kontrol / handel | Kondisi pedal - Rem - Gas = Kopling Kondisi fang pengangkat dan perlengkapannya Kondisi tiang rantai dan perlengkepannya Kondisi sandaran beban Kondisi garpu dan perlengkapannya Kondisi silinder pengangkat dan perlengkapannya Kondisi silinder ungkit Cacat, patah, Keretakan dan lain-lain'V. _ PEMERIKSAAN TIDAK MERUSAK (NDT) Terhadap Konstruksi dan Komponen denis NDT ; Magnetic Particle Inspection BAGIAN YANG CACAD No LOKAS! j|_________________| KETERANGAN DIPERIKSA. ‘ADA TIDAK ADA 1. | GarpulFork v OK 2. | Sembungan Las-lasan Gambar: Terlampir ‘Tangerang, 11 Desember 2018 Yang memeriksa, Ani K3 Bidang Pesawat Angkat dan Angkut PAAMXIU2018V. — PENGUJIAN No | TINGGI |BEBANUI]TRAVELI] GERAKAN HASIL | KETERANGAN | | ANGKAT | (SWL. NG/ | GARPU | LOAD | KECEPA | | qum)_|_cuarp) | TAN | a 2 3 4 5 6 1 | i. 25% SWL a) Maju mundur = | b) Belok kanan/kiri = | 2. 50% SWL. a) Maju mundur = | b) Belok kanan/kiri = | 3. 90% SWL a) Maju mundur = b) Belok kanan/kiri = | | a 100% SWL a)Majumundur= | Baik | | | | ) Belok kanan/kiri = | | | | | | aes | | SI | Diam | I L | Tangerang, 11 Desember 2018 Yang memeriksa, Ahii K3 Bidang Pesawat Angkat dan Angkut 4 laka Cakra Wardhana NO.KEP/NAKER-BINWASK3/AK3- PAAIXIV2018VI. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PEMILIK PERALATAN : PT. PACINESIA CHEMICAL INDUSTRY ALAMAT J. Maris I No.9 Kawasan Industri Manis Ds.Kadu Kec.Curug, Kab. Tangerang, NAMA PERALATAN Forklift No, SERIE/ ITEM + F18C-71354 / PACI F 04 TAHUN PEMBUATAN 2010 MERKITYPE : MITSUBHISI / FD25ND PABRIK PEMBUAT ! Mitsubhisi Nichiyu Forkft.Co,.LTD DAYA ANGKAT (SWL) + 2.500 Kg f 2.5 Ton LOKASI PEMERIKSAAN : Area PT. PACINESIA CHEMICAL INDUSTRY TANGGAL PENGUJIAN 211 Desember 2018 Kesimpulan : 4, Pemeriksaan Dokumen “LENGKAP” 2. Pemeriksaan Visual, Hasil “Memenuhi Persyaratan Keselamatan Dan Kesehatan Kerja” 3. Pemeriksaan NDT, Hasil “Memenuhi Persyaratan Keselamatan Dan Kesehatan Kerja” 4, Pengujian Fungsional, Hasi “Memenuhi Persyaratan Keselamatan Dan Kesehatan Kerja” 5. Pengujian dengan Beban, Hasil “Memenuhi Persyaratan Keselamatan Dan Kesehatan Kerja” (S.W.L.: 2.500 Kg) = Pesawat Forklift hanya dapat dioperasikan oleh operator yang telah memitiki SertfkatIzin Operator (SIO) yang dikeluarken oleh instansi yang membidangi Ketenagakerjzen; = Harus selalu dilakukan perawatan dan pemeitheraan Forkift tersebut secara rutin dan ditangeni oleh orang yang memilki keahlign ditidangnya dan selalu berpedoman pada Standarisal Operasional (SOP) / sesual Petunjuk pembuat/ perakit = Sebelum Forklift dioperasikanidipergunakan terlebin dahulu harus diadakan pengecekan / pengontrolan / periksa lebin dahulu seluruh pengontrol dan pin pengunci gerpu dan juga perksa terhadap alatalat periengkapan/pengamannya untuk memastikan dapat bekerja dengan baik; - Fork idak boleh dioperasikan melebihi Kapasitas/oeban tertinggl yang dizinkan; - Memperhatikan tenda fanda keselamatan kerja selama penggunaan; - _ Disarankan maintenance berkala pada garpu/fork dan penggunaan ban sesuai dengan manufactured. - Pesawat Forkift haus dlakukan pemerksaen pengujian secara berkala 4(Satu) Tahun sekali, Sebagaimana Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No: PERIOS/MEN/1985 tentang Pesawat Angkat dan angkut pasal 138 ayat (4) paling lambat Desember 2019 oleh pengawas, aii Keselamatan Kerfa dan atau jasa inspeksi yang tunjuk. Tangerang, 11 Desember 2018 ‘Yang memeriksa, PT. AKURA BINA CITRA. AHLI K3 BIDANG PESAWAT ANGKAT & ANGKUT ale Taka Cakra Wardhana NO.KEP/NAKER-BINWASK3/AK3- PAA/XIV/2018