5/3/2021 52.187.74.

10:8010/cetak_ik_ruang_terbatas/71

No Dokument F.HSE/IK.HSE-13
PT Pacinesia Chemical Industry Tangerang
Tanggal Efektif 20-03-2020
Formulir Izin Kerja Ruang Terbatas (E-Permit)
No Izin Kerja : F.HSE/IK.HSE-13/03052021/0116
Tanggal Pekerjaan : 03-05-2021 Pekerja : Zulfikar, Dhandy, Lutfi
Durasi : 08:00 - 16:00 Penanggung Jawab : Anggari
Lokasi : R 211 Pacv Supervisor PIC : Anggari Sugiono
Definisikan tipe bahaya yang ada di dalam ruangan terbatas
Tergelincir dan tenggelam
Terdapat sisa material B3 Suhu ekstrim (terlalu tinggi atau rendah)
Gas beracun Terjepit benda/mesin didalam ruang terbatas Bahaya kebisingan
Lainnya
Definisikan Langkah Pengendalian Bahaya
Alat bantu pernafasan Body harness/tali
Barikade
Ventilasi udara Sarung tangan pelindung
Pencahayaan
Pakaian tahan api Penutup telinga
Pakaian tahan bahan kimia
Pelindung kepala Pemasangan tanda
Pelindung tangan/kaki Tripod lifting Hoist
APAR
Rescue equipment Alat Komunikasi
Lainnya
Langkah yang diambil untuk mengisolasi ruangan terbatas
Blind/blanks
Pemutusan Arus Listrik Penutupan Valve
Lainnya
Definisikan pembuangan udara
Ventilasi alami Exhaust fan diarahkan ke lokasi yang aman Lainnya

Item NAB Pengukuran Berkala I Berkala II Berkala III Berkala IV Berkala V

Awal
Level O2 19,5% - 23% 19.8
Level CO2 < 25 ppm 23
Level CH4 < 10% dari LEL 8.5
Level H2S < 10 ppm 8
Suhu ruangan 27,5℃ - 32,5℃ 28.5

Pengecekan kondisi saat akan masuk ruangan terbatas

a. Peralatan elektrik telah di grounding
b. Kondisi area pekerjaan yang aman sebelum aktivitas kerja dimulai
i. Apakah terdapat ceceran/tumpahan material ?

ii. Apakah posisi instalasi aman dan sumber energi terkait sudah diamankan ?
c. Peralatan kerja yang dipergunakan masih dalam keadaan baik

d. Peralatan kerja yang akan dipergunakan memiliki tempat penyimpanan

e. Lock Out Tag Out (LOTO) terpasang

f. Tangki/reaktor/pipa telah dikosongkan

g. Blower/Fan terpasang

h. Alat komunikasi tersedia (tali pengaman/handy talky)

i. Penerangan mencukupi

Kondisi Pekerja
Dalam kondisi sehat (fisik dan mental)
Tidak sakit atau gangguan jantung
Tidak sakit ashma atau sesak napas apabila kelelahan
Tidak sakit kepala atau migrain
Tidak meminum obat yang menyebabkan kantuk
Pengawas akses masuk (stand by)
Nama Zulfikar
Bagian Maintenance
Izin Melakukan Pekerjaan
Persyaratan keselamatan telah DIPENUHI dan IZIN KERJA telah DIBERIKAN untuk durasi yang telah ditentukan
Supervisor PIC Supervisor Area HSE

Tanggal : 03-05-2021 08:58 Tanggal : 03-05-2021 09:04 Tanggal : 03-05-2021 09:14

Oleh : Anggari Sugiono Oleh : Koko Winarso Oleh : Ferly Noviandri

52.187.74.10:8010/cetak_ik_ruang_terbatas/71 1/1