No.

Dokumen : JKA/DISM/HSE/WPS-
005
HOT WORK Tanggal Efektif :
PERMIT No. Revisi :
Halaman :

Tanggal Penanggung Jawab Perusahaan No

Deskripsi Pekerjaan Area Kerja

Jumlah Orang Bekerja :

Peralatan Yang Digunakan

Pengendalian Bahaya
APD Lubang ditutup / Dilindungi Life Jacket Scafolding Dibutuhkan
LOTO Full Body Harness MSDS Stand by Man
Isolasi Gas Check Barrier/ Informasi Bahaya SOP/Metode Khusus
Pemadam Api Eye wash Eye Shower Oil Spill Kit
Lain-lain

Pemeriksaan kadar Gas awal

Waktu LEL % CO ppm H2S ppm O2 % Gas Lainnya AGT sign off

PEMERIKSAAN BAHAYA DI AREA KERJA

Semua permeriksaan dilakukan sebelum pekerjaan dimulai
ITEM CHECKLIST Ya / Tidak Keterangan
SOP telah disediakan terkait pekerjaan tersebut dan disosialisasikan
Sumber listrik dan mekanik telah di isolasi
Gas test dilaksanakan ( jelaskan jam dan hasil pengukuran )
JSA telah dibuat dan dikomunikasikan kepada pekerja terkait
Safety Briefing telah dilakukan
Scafolding dipersyaratkan, ditagging hijau dan di inspeksi oleh orang yang kompeten
Diperlukan ijin kerja tambahan (jelaskan)
Fire Watcher stand by tersedia
Pekerja yang terlibat mempunyai kompetensi dan pelatihan yang memadai
Grounding telah dilakukan dan di check
Flashback Arrester tersedia dan terpasang

Ijin Kerja diterbitkan oleh

Posisi Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan
Pelaksana ijin kerja

Pengendali ijin kerja

Ijin kerja disetujui oleh
Penanggung jawab area
 No. Dokumen :
Tanggal Efektif :
HOT WORK No. Revisi :
PERMIT Halaman :

Perpanjangan Ijin Kerja ( Revalidasi)

Revalidasi
Tanggal Pelaksanaan Ijin Sign Pengendali Ijin Sign Penanggung
Waktu Sign
Kerja Kerja Jawab Area

Pemberhentian Pekerjaan / pembatalan SIK / Permit

Pemberhentian
: .........................................................................................................................
Pekerjaan/pembatalan SIK
: (Nama) - (Perusahaan) (Tanda Tangan) (Tanggal)

Diberhentikan/Dibatalkan
: ....................... Am/Pm Tanggal ....................
pada
Alasan Pekerjaan
: ..........................................................................................................................
Diberhentikan / Dibatalkan
: ..........................................................................................................................
Pekerjaan Dilanjutkan
: ..........................................................................................................................
Kembali Pada
Pemberi Otorisasi : ..........................................................................................................................
: (Nama) - (Perusahaan) (Tanda Tangan) (Tanggal)

Penyelesaian Pekerjaan
Saya menyatakan bahwa pekerjaan telah diselesaikan dan ijin kerja ini ditutup, semua tagging, padlock dan isolasi lain
sudah dilepas

Posisi Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan

Pelaksana Ijin Kerja

Pengendali Ijin Kerja

Penanggung Jawab Area
Ijin kerja harus disosialisasikan kepada pekerja terkait, dan harus diletakan di tempat kerja.

Saya menerima tanggung jawab untuk bekerja dengan amandan selamat untuk diri saya sendiri selama bekerja,
mengerti dan siap mematughi semua aturan yang terdapat dalam ijin kerja ini
No Nama Perusahaan Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
Ijin kerja ini berlaku selama 8 Jam kerja, jika pekerjaan belum selesai, ijin kerja harus diperpanjang / di revalidasi