No.

Form : COP-SHE-SOP-SYS-006-F01
FORMULIR INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR
Rev. 02 Hal 1 dari 18

Tanggal : Februari 2018 Form SMK3-03

Tanggal :
Nama Departemen/Bagian :
Judul / Nomor Kontrak :
Nama Kontraktor :
Alamat dan Nomor Telepon :
Jangka Waktu Kontrak :
Aktivitas yang diinspeksi :
Lokasi :

Dibuat oleh Disetujui oleh Diverifikasi oleh

Manajemen Kontraktor Section Head/Group Lead Lead of HSE

Nama / Tanggal Nama / Tanggal Nama / Tanggal

Inspeksi K3LL bersama antara pihak Medco E&P dengan Kontraktor dilakukan ketika pekerjaan berlangsung antara lain: memastikan
rekomendasi pada Tahap Pemeriksaan Awal Peralatann dan Rencana K3LL Kontraktor sudah dilaksanakan ; mengidentifikasi bahaya-
bahaya lain yang mungkin masih ada atau timbul ketika pekerjaan berlangsung untuk dilakukan perbaikan atau tindak koreksi agar
pekerjaan berlangsung aman. Pemeriksaan dapat dilakukan berkali-kali tergantung dari kondisi dan lama pekerjaan berlangsung Proses
ini diikuti dengan evaluasi.
No. Form : COP-SHE-SOP-SYS-006-F01
FORMULIR INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR
Rev. 02 Hal 2 dari 18

Tanggal : Februari 2018 Form SMK3-03

1 IZIN KERJA, PROSEDUR, DAN JSA Ya Tdk N/A Bukti Catatan

1.1 Apakah pekerjaan ini sudah dilengkapi dengan Izin Kerja yang
sesuai? *mandatory
1.2 Apakah pekerjaan ini sudah dilengkapi dengan prosedur kerja dan
JSA yang tepat dan tersedia di lokasi bekerja?
1.3 Apakah Safety Talk dan / atau Toolbox Meeting dilakukan sebelum
bekerja dan dicatat dalam notulensi?
1.4 Apakah JSA sudah dibuat dan dikomunikasikan kepada seluruh
pekerja?
1.5 Apakah JSA berisi langkah-langkah kerja dari pekerjaan yang akan
dilakukan pada hari ini?
1.6 Apakah Izin Kerja ditutup sebagaimana mestinya dan disimpan
dengan baik?
PENILAIAN - IZIN KERJA, PROSEDUR, DAN JSA Buruk sekali Sangat baik
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 PEKERJA DAN KOMPETENSI Ya Tdk N/A Bukti Catatan

2.1
Apakah Pekerja yang ada di tempat sesuai dengan daftar pekerja
dan jumlahnya telah sesuai dengan kebutuhan pekerjaan? *mandatory

2.2 Apakah semua pekerja telah mengikuti HSE Training sesuai

disyaratkan di MEPI *mandatory
2.3 Apakah sertifikat pekerjaan keahlian khusus semua pekerja yang
terlibat ada dan masih berlaku ? *mandatory
2.4 Apakah semua pekerja yang terlibat telah dinyatakan Fit To Work
oleh Dokter Medco E&P?
2.5 Apakah Pekerja telah memahami prosedur pekerjaannya?

PENILAIAN - PEKERJA DAN KOMPETENSI Buruk sekali Sangat baik

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 ALAT PELINDUNG DIRI *mandatory Ya Tdk N/A Bukti Catatan

Apakah APD telah disediakan sesuai dengan kebutuhan dan digunakan

secara benar serta selalu dipelihara dalam kondisi layak pakai :
3.1 Safety Helmet
3.2 Earplug / Earmuff
3.3 Pelindung Mata dan Muka
3.4 Safety Shoes
3.5 Sarung Tangan / Hand Gloves
3.6 Masker Perlindung Pernafasan
3.7 Pakaian Kerja Lapangan
3.8 Alat Pelindung Diri Lainnya sesuai persyaratan SOP
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - TEMPAT KERJA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No. Form : COP-SHE-SOP-SYS-006-F01
FORMULIR INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR
Rev. 02 Hal 3 dari 18

Tanggal : Februari 2018 Form SMK3-03

4 LINGKUNGAN TEMPAT KERJA Ya Tdk N/A Bukti Catatan

4.1 Apakah lokasi / tempat kerja bersih dan rapi?
4.2 Apakah tempat kerja mendapat penerangan yang cukup?
4.3 Apakah sistem ventilasi dan sirkulasi udara cukup, tidak
panas/lembab dan telah disesuaikan dengan pekerjaan?
4.4 Apakah tempat bekerja memiliki pendingin / pengatur udara di
tempat yang memiliki masalah terhadap panas berlebihan?
4.5 Apakah lantai dijaga tetap kering atau menggunakan lantai anti slip?

4.6 Apakah lantai terbebas dari paku yang menonjol, serpihan, lubang,
dan lain-lain?
4.7 Apakah lorong dan tempat berjalan bersih dan bebas dari gangguan
/ halangan?
4.8 Apakah lokasi / tempat kerja bebas dari bahaya kejatuhan barang?

4.9 Apakah toilet dan ruang cuci dijaga kebersihan dan kesehatannya?

4.10 Apakah semua pintu keluar telah ditandai dan dilengkapi dengan
arah?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - LINGKUNGAN TEMPAT KERJA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5 PENCEGAHAN KEBAKARAN Ya Tdk N/A Bukti Catatan

5.1 Apakah alat pemadam api telah disediakan dalam jumlah yang
cukup dan tipenya sudah sesuai?
5.2 Apakah alat pemadam api telah diinspeksi secara rutin dan diberi
label?
5.3 Apakah alat pemadam api ditempatkan pada lokasi yang mudah
dilihat dan mudah diakses?
5.4 Apakah pekerja tahu cara menggunakan alat pemadam api
tersebut?
5.5 Apakah bahan mudah terbakar ditempatkan di tempat yang aman?

5.6 Apakah tanda "NO SMOKING" dipasang pada lokasi dimana material
mudah terbakar (flammable and combustible materials ) disimpan?

Buruk sekali Sangat baik

PENILAIAN - PENCEGAHAN KEBAKARAN 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 No. Form : COP-SHE-SOP-SYS-006-F01
FORMULIR INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR
Rev. 02 Hal 4 dari 18

Tanggal : Februari 2018 Form SMK3-03

6 PROSEDUR TANGGAP DARURAT, PELAYANAN MEDIS DAN P3K Ya Tdk N/A Bukti Catatan
6.1 Apakah pekerja mengetahui prosedur tanggap darurat yang berlaku?

6.2 Apakah terdapat klinik atau rumah sakit yang dekat dengan lokasi
kerja?
6.3 Apakah kotak P3K yang sesuai dan layak tersedia di lokasi kerja?

6.4 Apakah pekerja telah mendapatkan pelatihan dan sertifikasi dalam

P3K?
6.5 Apakah pekerja telah mendapatkan pelatihan mengenai
Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) ?
6.6 Apakah nomor telepon darurat dipasang dengan mencolok dan
terbaru?
6.7 Apakah kendaraan untuk evakuasi ( emergency evacuation vehicle )
tersedia di lokasi kerja?

PENILAIAN - PROSEDUR TANGGAP DARURAT, Buruk sekali Sangat baik

PELAYANAN MEDIS DAN P3K 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7 TANDA, ISYARAT DAN PENGHALANG Ya Tdk N/A Catatan

7.1 Apakah alat dan tempat kerja berbahaya dipasang rambu
keselamatan secara memadai?
7.2 Apakah alat dan tempat kerja berbahaya (misalnya ada pekerjaan di
ketinggian, radiografi dll) dipasang perimeter atau pembatas?
Apakah ada aktivitas isolasi energi ? Jika ya, apakah ada tanda Lock
7.3 Out Tag Out yang dipasang sesuai aturan ?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - TANDA, ISYARAT DAN PENGHALANG 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 No. Form : COP-SHE-SOP-SYS-006-F01
FORMULIR INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR
Rev. 02 Hal 5 dari 18

Tanggal : Februari 2018 Form SMK3-03

8 PENANGANAN BAHAN KIMIA BERBAHAYA Ya Tdk N/A Bukti Catatan

8.1 Apakah pekerja sudah dilatih mengenai penanganan bahan kimia
berbahaya secara aman seperti asam, basa, caustics, epoxies,
phenols dan sebagainya?
8.2 Apakah pekerja masih dalam level aman terhadap paparan bahan
kimia berbahaya?
8.3 Apakah eye wash dan showers telah tersedia dalam kondisi layak
pakai di tempat bahan kimia berbahaya dan lokasinya diketahui oleh
pekerja ?
8.4 Apakah tempat penyimpanan bahan kimia (drum, jerigen, botol dll)
diberi simbol dan label ?
8.5 Apakah MSDS telah tersedia di lokasi untuk setiap bahan kimia?
8.6 Apakah penyimpanan dan penanganan bahan kimia sudah sesuai
dengan MSDS?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - PENANGANAN BAHAN KIMIA BERBAHAYA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9 PERALATAN TANGAN/PERKAKAS DAN MESIN PEMOTONG RUMPUT Ya Tdk N/A Bukti Catatan
9.1 Apakah peralatan tangan/perkakas yang dipakai dalam keadaan
baik?
9.2 Apakah peralatan yang digunakan sesuai dengan standar dan juga
peruntukannya?
9.3 Apakah pahat, tatah, kunci pas dan perkakas lain yang sudah
aus/bengkok diperbaiki atau diganti?
9.4 Apakah perkakas yang sudah aus atau bengkok ditandai dan
disimpan terpisah?
9.5 Apakah bagian peralatan (mesin) yang berputar telah ditutup dengan
pelindung?
9.6 Apakah peralatan tangan/perkakas khusus hanya dioperasikan oleh
orang yang ditunjuk/ahli ?
9.7 Apakah peralatan tangan/perkakas disimpan di tempat khusus?
9.8 Apakah pipa tidak digunakan untuk memperpanjang pegangan kunci
pas (wrench )?
9.9 Apakah sebelum memulai operasi potong rumput, mesin telah
diperiksa dan dipastikan aman dalam keadaan kabel busi dilepas?
9.10 Apakah saat mengisi bahan bakar mesin potong rumput tidak
dilakukan saat mesin hidup atau panas?

Buruk sekali Sangat baik

PENILAIAN - PERALATAN TANGAN / PERKAKAS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 No. Form : COP-SHE-SOP-SYS-006-F01
FORMULIR INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR
Rev. 02 Hal 6 dari 18

Tanggal : Februari 2018 Form SMK3-03

10 KESELAMATAN PEKERJAAN LISTRIK Ya Tdk N/A Bukti Catatan

10.1 Apakah sambungan kabel listrik diisolasi sesuai standar?
10.2 Apakah pekerja menggunakan alat pelindung diri khusus untuk
pekerjaan listrik yang sesuai dengan standar?
10.3 Apakah pekerja sudah mendapatkan instruksi yang cukup, pelatihan
dan sertifikat?
10.4 Apakah tanda peringatan bahaya listrik sudah dipasang?
10.5 Apakah kabel listrik yang digunakan tidak ada yang terkelupas?
10.6 Apakah peralatan atau jaringan listrik yang sedang diperbaiki telah
dilakukan prosedur isolasi energi / Lock Out & Tag Out (LOTO) ?

10.7 Apakah alat/peralatan/jaringan listrik yang digunakan sudah di-

grounding ?
10.8 Apakah arus sisa pada jaringan listrik sudah dihilangkan ?
10.9 Apakah ada larangan mengenai penggunaan tangga besi/logam di
daerah yang tangga atau pekerja yang menggunakan tangga bisa
terkena/tersentuh oleh bagian dari peralatan yang memiliki arus atau
circuit conductor ?
10.10 Apakah semua disconnecting switches dan circuit breaker diberi
label untuk mengindikasikan kegunaannya atau peralatan yang
mereka layani?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - KESELAMATAN PEKERJAAN LISTRIK 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 No. Form : COP-SHE-SOP-SYS-006-F01
FORMULIR INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR
Rev. 02 Hal 7 dari 18

Tanggal : Februari 2018 Form SMK3-03

11 MESIN LAS, ALAT POTONG DAN GERINDA Ya Tdk N/A Bukti Catatan
11.1 Apakah hanya pekerja yang memiliki otorisasi dan terlatih yang
diizinkan untuk menggunakan peralatan las dan potong?
11.2 Apakah hanya mesin las dan alat potong yang telah disetujui pihak
berwenang yang boleh digunakan?
11.3 Apakah kabel las atau selang alat potong las tidak bocor/rusak?
11.4 Apakah mesin las telah di- grounding dengan baik ?
11.5 Apakah selang acetylene berwarna merah, selang oksigen berwarna
hijau dan warna hitam untuk gas inert dan selang udara?
11.6 Apakah gas detektor tersedia dan digunakan pada saat pengelasan
atau pemotongan di area terbatas, confined spaces dan atau sistem
pipa yang masih aktif?
11.7 Apakah Flashback Arrestor terpasang dan berfungsi baik ?
11.8 Apakah lokasi diberi pelindung untuk membatasi panas, percikan api
dan bara api di tempat yang bahaya kebakaran tidak dapat dihindari?

11.9 Apakah cutting torch dinyalakan memakai korek api khusus ( friction
lighter )?
11.10 Apakah maksimum RPM mata gerinda sesuai/cocok dengan RPM
motor gerinda?
11.11 Apakah peralatan gerinda yang digunakan memiliki pelindung ( safety
guards )?

PENILAIAN - MESIN LAS, ALAT POTONG DAN Buruk sekali Sangat baik
GERINDA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12 TABUNG GAS BERTEKANAN Ya Tdk N/A Bukti Catatan

12.1 Apakah tabung dilengkapi dengan valve protection device ?
12.2 Apakah tabung ditandai dengan jelas untuk mengidentifikasi gas di
dalamnya?
12.3 Apakah tabung disimpan di lokasi yang jauh dari material bersifat
korosif dan jauh dari sumber panas tinggi?
12.4 Apakah tabung dalam kondisi baik?
12.5 Apakah tabung dijaga dari bahaya terbalik, terjatuh atau terguling
ketika disimpan atau pada saat dipindahkan ?
12.6 Apakah penempatan tabung gas dan oksigen saat digunakan telah
dipisahkan dengan jarak minimal 6 m?
12.7 Apakah tabung gas dilengkapi dengan tutup pelindung valve ketika
tidak digunakan atau tidak dihubungkan atau pada saat
12.8 dipindahkan?
Apakah tanda peringatan "DILARANG MEROKOK" dipasang didekat
tabung gas?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - TABUNG GAS BERTEKANAN 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No. Form : COP-SHE-SOP-SYS-006-F01
FORMULIR INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR
Rev. 02 Hal 8 dari 18
Tanggal : Februari 2018 Form SMK3-03

13 RUANG TERBATAS (CONFINED SPACES ) Ya Tdk N/A Bukti Catatan

13.1 Apakah prosedur tanggap darurat untuk ruang terbatas tersedia dan
dipahami oleh pekerja?
13.2 Apakah sertifikat bekerja di dalam ruang terbatas sudah tersedia?

13.3 Apakah ruang terbatas sudah dikosongkan dari material korosif dan
berbahaya (acids atau caustics ) sebelum masuk?
13.4 Apakah ruang terbatas yang akan dimasuki sudah terbebas dari
sumber-sumber listrik maupun tenaga mekanis?
13.5 Apakah semua aliran yang menuju maupun keluar dari ruang
terbatas telah dilakukan isolasi/penutupan energi (prosedur LOTO)?

13.6 Apakah penerangan telah cukup untuk pekerjaan ruang terbatas?

13.7 Apakah sirkulasi udara sudah diperiksa dan dipastikan baik?

13.8 Apakah pengujian kadar udara/gas telah dilakukan untuk hal

kekurangan oksigen, gas beracun, dan konsentrasi ledakan sebelum
masuk ke dalam ruang terbatas?
13.9 Apakah pengukuran kualitas udara dilakukan secara berkala selama
pekerjaan berlangsung?
13.10 Apakah alat bantu pernapasan ( breathing apparatus ) yang sudah
disetujui digunakan jika udara di dalam ruangan dapat
membahayakan?
13.11 Apakah ventilasi pembuangan udara dibutuhkan pada saat sebelum
masuk ataupun ketika pengelasan atau material berbahaya
digunakan di dalam ruang terbatas?
13.12 Apakah multi gas detector (CH/LEL, O 2,H2S, dan CO) yang
terkalibrasi telah tersedia di lokasi kerja?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - RUANG TERBATAS (CONFINED SPACES ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14 TANGGA Ya Tdk N/A Bukti Catatan

14.1 Apakah tangga yang digunakan cocok/tepat guna?
14.2 Apakah tangga dijaga dalam kondisi yang baik?
14.3 Apakah anak tangga dan pijakan bebas dari grease dan minyak?

14.4 Apakah setiap tangga dilengkapi dengan anti slip safety pada kaki-
kakinya?
14.5 Apakah tangga tidak ditempatkan pada tempat yang tidak stabil
(seperti peti, drum, truck beds dll) untuk menambah tinggi ?
14.6 Apakah tangga di tempat bekerja dilengkapi dengan pegangan
tangan (handrails )?
14.7 Apakah pekerja berhadapan dengan tangga (jenis ladder ) dan
menggunakan kedua tangannya baik pada saat naik maupun turun?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - TANGGA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No. Form : COP-SHE-SOP-SYS-006-F01
FORMULIR INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR
Rev. 02 Hal 9 dari 18
Tanggal : Februari 2018 Form SMK3-03

15 PERANCAH (SCAFFOLDING ) Ya Tdk N/A Bukti Catatan

15.1 Apakah pemasangan scaffolding sesuai dengan prosedur/petunjuk
pabrik?
15.2 Apakah pekerja yang berkompeten yang melakukan pemasangan
scaffolding ?
15.3 Apakah tapakan scaffolding pada posisi yang stabil?
15.4 Apakah pemasangan scaffolding rata dan tegak lurus?
15.5 Apakah kaki-kaki scaffolding diperkuat dengan penguat melintang
(braces ) dan terikat dengan baik?
15.6 Apakah scaffolding dilengkapi dengan papan ( toe boards ) pada
setiap sisinya yang terbuka?
15.7 Apakah scaffolding dilengkapi dengan pagar pengaman ( rail
guards )?
15.8 Apakah scaffolding telah diikat setiap jarak panjang 30 kaki (9,1 m)
dan tinggi 26 kaki (7,9 m)?
15.9 Apakah pada tingkat/level untuk bekerja sudah diberi papan
(scaffolding deck ) secara sempurna?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - PERANCAH (SCAFFOLDING ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

16 OPERASI DRILLING, WORK OVER/WELL SERVICE Ya Tdk N/A Bukti Catatan

16.1 Apakah sertifikat semua peralatan dan atau instalasi ada dan masih
berlaku serta sesuai dengan peralatan yang digunakan?
16.2 Apakah semua peralatan ukur telah terkalibrasi?
16.3 Apakah semua peralatan telah di grounding dengan benar?
16.4 Apakah Kode Warna (Color Code) peralatan angkat telah sesuai
dengan yang berlaku di MEPI?
16.5 Apakah terdapat peralatan/sistem Emergency Shutdown dan
berfungsi dengan baik?
16.6 Apakah relief valve telah di setting dengan benar?
16.7 Apakah alat Crown O Matic dan Hydromatic berfungsi dengan baik?

16.8 Apakah semua pipa bertekanan diberikan Safety Sling atau Safety
chain yang memadahi dan diberi anchor?
16.9 Apakah tidak ada keausan terhadap peralatan yang digunakan?
16.10 Apakah menggunakan peralatan berstandar Gas Proof?
16.11 Apakah Kontraktor menerapkan system Access Control terhadap
pendatang ke lokasi drilling/WO/WS yang memadai?
16.12 Apakah lampu penerangan cukup memadai, tutup dan rantai
pelindung terpasang pada lampu?
16.13 Apakah pin pengaman pada travelling block, elevators, atau
peralatan lain terpasang dan kondisinya baik ?
16.14 Apakah semua peralatan terpasang dengan sempurna?
16.15 Apakah Full Body Harness yg di gunakan sesuai dan dalam kondisi
baik ?
16.16 Apakah rangka struktur dari peralatan (contoh silo, mud tank, dsb)
dalam kondisi baik?
16.17 Apakah instalasi listrik menggunakan standar explosion proof ?
16.18 Apakah housekeeping dilakukan dengan baik?
16.19 Apakah tidak ada kebocoran dari peralatan yang bisa menyebabkan
pencemaran lingkungan?
16.20 Apakah pekerja terlindung dari drop objects saat bekerja di Rig?
PENILAIAN - OPERASI DRILLING, Buruk sekali Sangat baik
WORK OVER/WELL SERVICE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 No. Form : COP-SHE-SOP-SYS-006-F01
FORMULIR INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR
Rev. 02 Hal 10 dari 18

Tanggal : Februari 2018 Form SMK3-03

17 KENDARAAN, ALAT BERAT, PENGANGKUTAN DAN PENGEMUDI Ya Tdk N/A Bukti Catatan
17.1 Apakah kendaraan telah dilakukan inspeksi kelayakan dan mendapat
stiker "OK" yang masih berlaku?
17.2 Apakah seat belt pengemudi dan penumpang berfungsi dengan
baik?
17.3 Apakah ban kendaraan telah sesuai dengan jenis jalan yang dilalui?

17.4 Apakah kondisi ban baik, tidak gundul dan tebal ragi ban minimal 3
mm ?
17.5 Apakah kemudi, rem, lampu-lampu, signal, wiper, engine dan lain-
lain berfungsi baik?
17.6 Apakah penumpang tidak diangkut bersamaan dengan barang?
17.7 Apakah APAR, kotak P3K, kunci kelengkapan dan segitiga
pengaman tersedia dan layak pakai?
17.8 Apakah dokumen administrasi kendaraan lengkap seperti STNK,
KEUR dan Izin Operasi?
17.9 Apakah pengemudi kendaraan dipilih dan telah disetujui oleh
kontraktor?
17.10 Apakah pengemudi kendaraan telah mengikuti kursus Defensive
Driving Perusahaan dan semacamnya?
17.11 Apakah pengemudi yang melayani Perusahaan memiliki Kartu Izin
Mengemudi (KIM)?
17.12 Apakah truk angkutan/alat berat memenuhi spesifikasi dan
persyaratan kontrak?
17.13 Apakah kendaraan FWD (4x4) dioperasikan di jalan basah, licin,
berlumpur dan padang pasir?
17.14 Apakah tersedia daftar pemeriksaan kelengkapan kendaraan dan
dilakukan pemeriksaan sebelum dioperasikan?
17.15 Apakah muatan yang dibawa tidak melebihi kapasitas angkut
kendaraan?
17.16 Apakah driver / operator alat berat didampingi oleh seorang helper
yang juga berfungsi sebagai pemberi aba-aba?
17.17 Apakah operator dapat melihat dengan jelas aba-aba / instruksi yang
diberikan oleh signal man ?
17.18 Apakah ruang operator terlindung kabin pengaman?
17.19 Apakah pompa, selang, tank, valve pada vacuum truck dalam
keadaan baik dan tidak bocor?
17.20 Apakah kabel grounding kendaraan pada vacuum /tank truck
pengangkut hidrokarbon dalam kondisi baik dan selalu terpasang,
terutama saat melaksanaan pekerjaan?
17.21 Apakah hook , rantai, sling , winch , PTO winch , transmisi, safety
brake , tacho meter, bucket pada alat berat dalam keadaan baik dan
dapat digunakan sesuai fungsinya?
17.22 Apakah kendaraan / alat berat yang dioperasikan dalam fasilitas
terbatas (drilling well site /stasiun/SPBG/CPP) dilengkapi dengan
spark arrester ?
17.23 Apakah lantai Tronton/trailer /ramp door dalam kondisi baik dan tidak
licin?

PENILAIAN - KENDARAAN, ALAT BERAT, Buruk sekali Sangat baik

PENGANGKUTAN DAN PENGEMUDI 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 No. Form : COP-SHE-SOP-SYS-006-F01
FORMULIR INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR
Rev. 02 Hal 11 dari 18

Tanggal : Februari 2018 Form SMK3-03

18 CRANE DAN HOIST Ya Tdk N/A Bukti Catatan

18.1 Apakah crane/hoist memiliki sertifikat layak pakai dengan kapasitas
tertentu dari MIGAS?
18.2 Apakah crane/hoist telah diperiksa dan dipastikan dalam kondisi
baik?
18.3 Apakah crane/hoist dilengkapi dengan limit device yaitu anti two
block system untuk menghentikan pergerakan hook pada titik
tertinggi dan terendah sehingga pergerakannya dalam batas aman?
18.4 Apakah muatan yang akan diangkat telah diperiksa dan tidak
melebihi batas kemampuan angkat crane ?
18.5 Apakah sling angkat, hook , dan shackle tidak cacat/rusak dan
memenuhi kapasitas angkat?
18.6 Apakah operator dapat melihat dengan jelas aba-aba / instruksi yang
diberikan oleh signal man ?
18.7 Apakah Operator crane/hoist , Rigger dan Signalman bersertifikat
SKKNI?
18.8 Apakah prosedur pengoperasian crane tersedia dan dipahami oleh
operator crane , rigger dan signalman ?
18.9 Apakah prosedur pemeriksaan dan pemeliharaan crane termasuk
sling dan aksesorisnya tersedia dan dilaksanakan?
18.10 Apakah crane dilengkapi dengan load warning devices ?
18.11 Apakah helper menggunakan tag line untuk mengontrol beban?

Buruk sekali Sangat baik

PENILAIAN - CRANE DAN HOIST
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

19 BEKERJA DI KETINGGIAN Ya Tdk N/A Bukti Catatan

19.1 Apakah pekerjaan ini sudah dilengkapi dengan sertifikat bekerja di
ketinggian?
19.2 Apakah pekerja menggunakan body harness dengan 2 (dua)
lanyard ?
19.3 Apakah tempat untuk bekerja tidak licin dan memiliki pagar
pengaman?
19.4 Apakah tempat bekerja memiliki tempat untuk mengikat / mengaitkan
tali lanyard ?
19.5 Apakah pekerja yang melakukan pekerjaan ini sudah mendapatkan
pelatihan, kompeten, dan berpengalaman?
19.6 Apakah prosedur untuk bekerja di ketinggian tersedia di lokasi?
19.7 Apakah peralatan atau material yang digunakan untuk bekerja
dibawa ke atas secara terpisah?
19.8 Apakah jaring pengaman dipasang di lokasi yang risiko terjatuh tidak
bisa dihindari?
19.9 Apakah pekerja mengamankan peralatan / obyek kerja dari bahaya
jatuh?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - BEKERJA DI KETINGGIAN
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 No. Form : COP-SHE-SOP-SYS-006-F01
FORMULIR INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR
Rev. 02 Hal 12 dari 18

Tanggal : Februari 2018 Form SMK3-03

20 PENGGALIAN Ya Tdk N/A Bukti Catatan

20.1 Apakah dinding-dinding atau parit yang dalamnya 5 kaki (1,5 m) dan
dimasuki oleh pekerja yang dapat terperangkap, telah dilindungi
dengan penopang atau dimiringkan?
20.2 Apakah material/bahan yang digali ditempatkan minimal 2 kaki (0.6
m) dari ujung penggalian?
20.3 Apakah alat berat tetap dijaga pada jarak aman dari ujung
penggalian untuk mencegah bahaya terperangkap?
20.4 Apakah tangga tersedia di lokasi untuk pekerja keluar dari parit pada
jarak 25 kaki (7,6 m) dari pekerja?
20.5 Apakah pekerja di sekitar jalan menggunakan baju/rompi
keselamatan yang mudah terlihat?
20.6 Apakah alat-alat kerja seperti sekop, cangkul, palu, dll dijauhi dari
ujung atas parit untuk mencegah bahaya cedera bagi yang bekerja di
dalam parit?
20.7 Apakah lokasi sudah diidentifikasi, ditandai dan bebas dari kabel
atau pipa?
20.8 Apakah lokasi dalam swing radius dari excavator telah bebas dari
hambatan, instalasi listrik atau peralatan lainnya juga manusia?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - PENGGALIAN 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 No. Form : COP-SHE-SOP-SYS-006-F01
FORMULIR INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR
Rev. 02 Hal 13 dari 18

Tanggal : Februari 2018 Form SMK3-03

NON DESTRUCTIVE TESTING

21 (RADIOGRAFI, MAGNETIC PARTICLE INSPECTION, LIQUID Ya Tdk N/A Bukti Catatan
PENETRANT, ULTRASONIC TESTING )
21.1 Apakah hanya personel terlatih, berkompeten dan memiliki sertifikat
yang melakukan pekerjaan NDT ini?
21.2 Apakah personel pelaku PT,MPI/UT yang mengerjakan tidak buta
warna, tidak terganggu penglihatannya dan dapat membaca chart
standar Jaeger Tipe No. 2 pada jarak tidak kurang dari 12 in. (300
mm)?
21.3 Apakah peralatan yang digunakan berfungsi dengan baik dan telah
diinspeksi?
21.4 Apakah area radiasi telah disurvey dan diberi pembatas?

21.5 Apakah pekerja menggunakan alat pengukur radiasi ( dosimetry )

yang terkalibrasi (OSD, TLD, Film badge , pocket dosimeter ?
21.6 Apakah area terbatas telah dipasang tanda "PERINGATAN (atau
BAHAYA) DAERAH RADIASI TINGGI"?

21.7 Apakah peralatan telah diberi label mengenai unsur kimia dan nomor
massa dari radioaktif yang digunakan?
21.8 Apakah radiasi di luar kontainer tempat penyimpanan radioaktif
kurang dari 200 mrem/hr (2 mSv) di permukaan dan 10 mrem/hr (0.1
mSv) pada jarak 1 meter?
21.9 Apakah Magnet Yoke diperiksa minimum sekali setahun?
21.10 Apakah Demagnetisasi dilakukan setelah selesai pengujian ?
21.11 Apakah pada LP/MPI, pengujian dengan NonFluorescent dilakukan
dengan minimum intensity cahaya 100 Fc (1000 Lx)?
21.12 Apakah menggunakan kacamata UV saat mendeteksi keretakan
dengan sistim basah (Wet Fluorescent)?
21.13 Apakah penggunaan bahan kimia untuk liquid penetrant atau
couplant sudah dilengkapi dengan MSDS?

21.14 Apakah dilakukan Precleaning dan Postcleaning pada waktu

pengujian?
21.15 Apakah telah dilakukan filter terhadap sinar Ultraviolet yang
mempunyai gelombang 320-nM?
21.16 Apakah penggunaan Couplants tidak melebihi dari 250-ppm Sulfur?

21.17 Apakah peralatan UT telah dilakukan kalibrasi ?

Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - NON DESTRUCTIVE TESTING ( NDT ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 No. Form : COP-SHE-SOP-SYS-006-F01
FORMULIR INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR
Rev. 02 Hal 14 dari 18

Tanggal : Februari 2018 Form SMK3-03

22 UNDERWATER ACTIVITY Ya Tdk N/A Bukti Catatan

22.1 Apakah personel yang masuk ke Platform sudah mendapatkan
BOSIET ( Basic Offshore Safety Induction and Emergency Training )
22.2 Apakah personel yang bekerja dibawah air telah melakukan Medical
Check Up (MCU) dan dinyatakan Fit to work (certified medical fitness
to dive)?
22.3 Apakah personel yang melakukan pekerjaan pengelasan di bawah
air telah mempunyai sertifikat IMCA atau ADC dan masih berlaku?

22.4 Apakah semua penyelam ( diver ) mempunyai “certified personal

logbook” yang memberikan detail histori penyelaman dalam 2 tahun
terakhir?
22.5 Apakah jumlah personel dalam team ( tenders, divers, deck
crew/rigger, life support personnel/Life Support Technician/Diving
Medical Technicians), and supervisor/superintendent ) dan
komposisinya telah memadai untuk melaksanakan operasi
penyelaman dengan aman?
22.6 Apakah Diving Supervisor/Superintendent telah mempunyai
pengalaman minimal 3 tahun sebagai Air Saturation Superintendent
dan mempunyai sertifikat “ Supervisor Air/Saturation Diving ” dari
IMCA atau ADCI?
22.7 Apakah selalu tersedia satu standby Diving Medical Technicians/Life
Support Technicians di atas dek setiap operasi penyelaman
berlangsung?
22.8 Apakah Kapal yang digunakan untuk operasi penyelaman telah
melalui pemeriksaan kesahihan (Vetting) dan Audit oleh Pihak
Kompetent dari “Independent Marine Waranty Surveyor dan dari
pihak Perusahaan?
22.9 Apakah semua hasil rekomendasi dari pemeriksaan telah
dipenuhi/diselesaikan sebelum kapal diberangkatkan?
22.10 Apakah semua peralatan penyelaman, alat komunikasi, dan
peralatan pendukung lainnya telah diinspeksi oleh pihak yang
kompeten sebelum diberangkatkan dan rekomendasinya telah
dipenuhi/diselesaikan sebelum pekerjaan dimulai?
22.11 Apakah sertifikasi peralatan dan catatan pemeliharaan peralatan
tersedia dan berlaku?
22.12 Apakah penggunaan ROV ( Remotely Operated Vehicle ) untuk
pekerjaan bawah air sudah mengacu kepada IMCA?
22.13 Apakah alat pelindung diri seperti Life vest digunakan saat bekerja di
platform?
22.14 Apakah Risk Assessment telah dilakukan yang dipimpin oleh
personel kontraktor yang kompetent dalam risk analysis, dan semua
mitigasi telah dipersiapkan?
22.15 Apakah Rencana Kerja Penyelaman telah dilengkapi dan disetujui
oleh pihak kompeten yang mewakili Perusahaan sebelum
keberangkatan?
22.16 Apakah Prosedur “Launch and Recovery ” telah tersedia dan
dimengerti oleh semua anggota tim penyelam?
 No. Form : COP-SHE-SOP-SYS-006-F01
FORMULIR INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR
Rev. 02 Hal 15 dari 18
Tanggal : Februari 2018 Form SMK3-03

22.17 Apakah Prosedur Darurat Penyelamatan Penyelam telah tersedia

dan disetujui oleh pihak yang kompeten mewakili Perusahaan?

22.18 Apakah catatan kerja harian penyelam ( Diving Operation Log ) selalu
update?
22.19 Apakah Checklist Harian Operasi penyelaman tersedia dan update
sebelum pelaksanaan operasi penyelaman?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - UNDERWATER ACTIVITY 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

23 PEMERIKSAAN HIGIENE INDUSTRI Ya Tdk N/A Bukti Catatan

23.1
Apakah telah dilakukan pengukuran kebisingan di lingkungan kerja ?
23.2 Apakah telah dilakukan sosialisasi mengenai penggunaan alat
pelindung pendengaran yang benar?
23.3
Apakah telah dilakukan pengukuran temperatur di lingkungan kerja?

23.4 Apakah telah dilakukan pengukuran pencahayaan ?

23.5 Apakah telah dilakukan sosialisasi bahaya -bahaya ergonomi di
tempat kerja?
23.6 Apakah tersedia air minum yang cukup dan dispenser dibersihkan
secara berkala ?
23.7 Apakah air bersih cukup tersedia dan diperiksa kualitasnya ?
23.8 Apakah jumlah toilet mencukupi bagi pekerja di lokasi kerja dan
dijaga kebersihannya?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - PEMERIKSAAN HIGIENE INDUSTRI 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

24 KATERING Ya Tdk N/A Bukti Catatan

24.1 Apakah terdapat pemisahan makanan kering dan basah?
24.2 Apakah terdapat pemisahan bahan daging dan sayuran?
24.3 Apakah makanan disimpan pada suhu yang tepat?
24.4 Apakah makanan yang disimpan masih layak dan belum masuk
dalam masa kadaluarsa?
24.5 Apakah para penjamah makanan telah dinyatakan bebas penyakit
menular?
24.6 Apakah telah memiliki sertifikasi higiene sanitasi dari otorisasi
setempat?
24.7 Apakah semua alat makan dan alat masak dicuci menggunakan air
panas?
24.8 Apakah semua peralatan masak dan makan dalam keadaan baik
(tidak ada yang retak, pecah)?
24.9 Apakah di tempat pengolahan makanan bebas dari binatang (lalat,
nyamuk, kecoa, kucing, anjing) yang berkeliaran?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - KATERING 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 No. Form : COP-SHE-SOP-SYS-006-F01
FORMULIR INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR
Rev. 02 Hal 16 dari 18
Tanggal : Februari 2018 Form SMK3-03

25 LIMBAH Ya Tdk N/A Bukti Catatan

25.1 Apakah terdapat tempat sampah di lokasi kerja?
25.2 Apakah tempat sampah yang tersedia sesuai dengan kategori?
25.3 Apakah Kontraktor melakukan pengelolaan limbah seperti yang
dipersyaratkan?
25.4 Apakah dilakukan perhitungan terhadap jumlah limbah B3 yang
dihasilkan?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - LIMBAH 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menentukan Angka Nilai suatu Subyek

1. Hitung jumlah pertanyaan2 yang relevan.
2. Hitung jumlah jawaban YA .
3. Angka Nilai Subyek tersebut = (Jumlah Jawaban YA) : (Jumlah Pertanyaan yg relevan) X 10.
4. Nilai Subyek dinyatakan pada Angka Penilaian dengan melingkari angka yang cocok/terdekat.
 No. Form : COP-SHE-SOP-SYS-006-F01
FORMULIR INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR
Rev. 02 Hal 17 dari 18

Tanggal : Februari 2018 Form SMK3-03

HASIL INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR

RELEVANSI
SUBYEK NILAI
(coret bila tidak relevan)
1 IZIN KERJA, PROSEDUR DAN JSA A / NA
2 PEKERJA DAN KOMPETENSI A / NA
3 ALAT PELINDUNG DIRI A / NA
4 LINGKUNGAN TEMPAT KERJA A / NA

5 PENCEGAHAN KEBAKARAN A / NA
PROSEDUR TANGGAP DARURAT,
6 A / NA
PELAYANAN MEDIS DAN P3K
7 TANDA, ISYARAT DAN PENGHALANG A / NA

8 PENANGANAN BAHAN KIMIA BERBAHAYA A / NA

9 PERALATAN TANGAN / PERKAKAS A / NA

10 KESELAMATAN PEKERJAAN LISTRIK A / NA

11 MESIN LAS, ALAT POTONG DAN GERINDA A / NA

12 TABUNG GAS BERTEKANAN A / NA

13 RUANG TERBATAS (CONFINED SPACE) A / NA
14 TANGGA A / NA
15 PERANCAH (SCAFFOLDING) A / NA
OPERASI DRILLING, WORKOVER/WELL
16 A / NA
SERVICE
KENDARAAN, PENGANGKUTAN DAN
17 A / NA
PENGEMUDI
18 CRANE DAN HOIST A / NA
19 BEKERJA DI KETINGGIAN A / NA
20 PENGGALIAN A / NA
21 NON DESTRUCTIVE TESTING A / NA
22 UNDERWATER ACTIVITY A / NA
23 PEMERIKSAAN HIGIENE INDUSTRI A / NA
24 KATERING A / NA
25 LIMBAH A / NA

JUMLAH NILAI SUBYEK

JUMLAH SUBYEK YANG RELEVAN

( Jumlah Nilai Subyek : Jumlah Subyek Relevan ) x 10

Nilai Evaluasi =
 No. Form : COP-SHE-SOP-SYS-006-F01
FORMULIR INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR
Rev. 02 Hal 18 dari 18

Tanggal : Februari 2018 Form SMK3-03

REKAPITULASI TEMUAN DAN TINDAK LANJUT

No TEMUAN REKOMENDASI TARGET PENYELESAIAN PIC