Judul Dokumen: Revis : 00

Fomulir Sistem Manajemen K3

PT. XXXXX Document no.: Halaman
K3/FORM-21 1 of 2

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR WORKSHOP

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK BENGKEL KERJA
Date of Inspection
: XX-XX-2020
Tanggal Pemeriksaan
Location of Inspection
: XXXXXX
Lokasi Pemeriksaan
Owner
: XXXXXX
Pemilik

Item Inspected Remarks

No. Yes No NA
Hal-hal yang diperiksa Keterangan-keterangan
General
A
Umum
Is the workshop in good condition?
1
Apakah workshop dalam kondisi baik?
Does the electrical installations look satisfactory?
2
Apakah instalasi listrik terlihat memuaskan?
Are there any temporary electrical installation?
3
Apakah ada instalasi listrik sementara?
Are there 3 means of cutting off electrical supply to any machine?
4
Adakah 3 alat-alat pemutus pasokan listrik terhadap semua mesin?
Is the local stop/emergency button well labeled & in red?
5 Apakah tombol pemberhentian darurat berwarna merah dan diberi
label?
Are all moving parts adequately guarded?
6 Apakah semua bagian-bagian yang bergerak diberi pelindung yang
mencukupi?
Is there noise level less than 85 dBA?
7
Apakah tingkat kebisingan kurang dari 85 dBA?
Is the correct PPE being worn?
8
Apakah APD yang sesuai telah dipakai?
Are warning signs adequate and clear?
9
Apakah rambu peringatan tersedia dengan jelas?
Is the workshop clean and tidy and walkways clear?
10
Apakah workshop bersih dan rapih dan jalur jalan bersih?
Are ventilation and circulating of air in good order?
11
Apakah sirkulasi dan ventilasi udara dalam keadaan baik?
Are illuminations of workshops adequate?
12
Adakah penerangan workshop mencukupi?
Fire Prevention
B
Penaggulangan Kebakaran
Adequate fire extinguishers provided
1
Tersedia pemadam api yang memadai
Fire extinguishers inspected and tagged
2
Pemadam api diperiksa dan diberi label
‘No Smoking’ signs posted
3
Tanda “Dilarang Merokok” telah dipasang
Signs, Signal and Barricades
C
Tanda, Isarat dan Barikade
Hazardous area properly barricaded and marked
1 Kawasan berbahaya telah ditandai dan di pasang barikade dengan
benar
Unsafe tools tagged and segregated
2
Perkakas yang tidak aman diberi label dan dipisahkan
Safety signage displayed
3
Rambu-rambu keselamatan diperlihatkan
 Judul Dokumen: Revis : 00
Fomulir Sistem Manajemen K3
PT. XXXXX Document no.: Halaman
K3/FORM-21 2 of 2

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR WORKSHOP

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK BENGKEL KERJA

Hazard Communication
D
Komunikasi Resiko
List of hazardous chemicals available
1
Terdia daftar dari bahan kimia berbahaya
MSDS file available on site and displayed
2
Data MSDS tersedia dilokasi dan diperlihatkan
Chemicals properly labeled
3
Bahan-bahan kimia diberi label dengan benar
Emergency Spill Control Kits available
4
Perlengkapan Pengendalian Tumpahan Darurat tersedia

Please indicate √ For Good, Rejected, and NA (Silahkan beri tanda √ untuk Baik, Ditolak dan Berlaku)
*Note / Catatan: Good(Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tidak Berlaku)

Inspected by Acknowledged by Workshop Supervisor

Diperiksa oleh Diketahui oleh Workshop Supervisor
Name Name
: XXXXXX : XXXXXX
Nama Nama
Position Position
: XXXXXX : XXXXXXX
Jabatan Jabatan
Sign Sign
: :
Tanda Tangan Tanda Tangan