Diterbit-
Tanggal: 7/10/2017 Pukul:10.00 No JSA :
kan
1. Apakah JSA Dibutuhkan? Lingkari jawaban dari pertanyaan berikut dan lengkapi dengan tindakan.
Pertanyaan? Jawaban (Ya/Tidak) Action Required!
Apakah SOP tersedia bagi pekerjaan ini? Tidak Tidak! – A JSA must be completed!
Apakah kondisi / cakupan yang dijabarkan dalam SOP
Tidak Tidak! – A JSA must be completed!
sudah berubah?
Apakah bahaya yang ada membutuhkan pengendalian
Ya Ya! – A JSA must be completed!
khusus?
5. Identifikasi Bahaya: Jawablah pertanyaan berikut ini untuk mengidentifikasi bahaya yang terkait dalam pekerjaan!
Dapatkan anda cedera akibat bahaya ini?
Bahaya Pertanyaan Ya / Tdk
Bagaimana prosesnya?
Apakah penanganannya secara manual (mengangkat, mendorong,
1. Pergerakan Orang menarik) diperlukan?
ya Cedera karena mengangkat sampel terlalu berat
Apakah peralatan bergerak dipergunakan? Terhantam bucket excapator, terlindas dump truck, tertabrak
6. Peralatan (Bergerak) Apakah peralatan ini memberi resiko terhadap orang?
ya
Light vehicle
11. Thermal (Panas) Adakah sumber energi panas atau dingin yang ekstrim? tidak
Dapatkah pekerjaan dipengaruhi oleh badai atau faktor-faktor Terpeleset karena permukaan tanah licin dan lembab karena
17. Lingkungan lingkungan?
ya
hujan
6. Pengesahan JSA: Disahkan oleh pekerja bila bekerja sendirian dan oleh Supervisor bila kelompok pekerja
Disahkan Oleh: FERSON TAPPANG Grade Control SPV 7/10/17 10.00
Nama & BN: Tanda Tangan: Posisi: Tanggal: Pukul:
Saya sudah menyelesaikan JSA dan mengidentifikasi semua bahaya dan akan meyakinkan bahwa semua pengendalian saya terapkan untuk melindungi diri saya sendiri dan pekerja
lainnya dari resiko cedera.
Saya sudah menjelaskan kepada pekerja lainnya dan sudah menunjukkan pemahaman dan komitmen mematuhi langkah-langkah yang dijabarkan dalam dokumen JSA.
8b. Pengendalian: Pengendalian Administrativ (contoh) Dapatkah salah satu pengendalian ini diterapkan untuk membuat pekerjaan menjadi aman?
Pengendalian Contoh Penerapan.
Prosedure Tertulis Standard Operating Procedures, Work Permits, dan Praktek Kerja Aman lainnya yang terdokumentasi.
Pembatasan Waktu Umumnya digunakan untuk mengendalikan temperatur lingkungan kerja yang luar biasa/ ekstrim dan bahaya
Pemaparan ergonomik.
Pemantauan Proses untuk memantau penggunaan bahan yang berbahaya seperti bahan kimia. (misalnya: pengujian gas).
Sistem Teman Memanfaatkan rekan kerja untuk memantau pemaparan bahaya. (misalnya flag-man di jalan-jalan)
8c. Penegndalian: APD atau Alat Pelindung Diri (contoh) Dapatkah salah satu pengendalian ini diterapkan untuk membuat pekerjaan menjadi
aman?
Standard APD (helmet, rompi Fall Arrest Equipment/ full body Goggles/ Kaca Mata
Sarung Tangan Khusus
reflector, safety shoes) harness. Pengaman
Fall Restraint Equipment/safety Face Shield/ Kaca Pelindung
Pelindung Pendengaran Baju Tahan Api
belt Muka
Respirator/ Pelindung
SCBA/ Alat Bantu Pernapasan Pelampung/ Alat Penolong Lainnya?
Pernapasan
1 Mempersiapkan peralatan kerja 1.1 Tertabrak dump truck, tertabrak 1.1.1 Melakukan persiapan alat kerja pada tempat yang aman, bebas lalu lalang
pengambilan sampel (sekop, light vehicle, terlindas motor grader kendaraan baik dump truck atau light vehicle, motor grader, compactor,
pelastik sampel, label sampel, atau compactor, terhantam bucket serta aktifitas alat berat lainnya.
tali pengikat) excapator
1.2 Kejatuhan rating pohon 1.2.1 Melakukan persiapan alat kerja pada tempat yang aman, tidak dibawah
pohon mati, pohon dengan dahan patah yang menggantung.
1.3 Menghirup debu 1.3.1 Menggunakan respirator.
1.4 Mata kemasukan debu 1.4.1 Menggunakan safety googles.
2 Berjalan ke loading point 2.1 Tertabrak dump truck, tertabrak 2.1.1 Flagman menghentikan sementara aktifitas dump truck atau light vehicle,
light vehicle, terlindas motor grader motor grader dan compactor. Pastikan telah berhenti sempurna dan baru
atau compactor. boleh kembali beraktifitas setelah sampler selesai menggambil sampel
dan kembali ke tempat yang aman.
2.1.2 Pastikan tidak ada dump truck di dalam loading point karena bisa
menghambat pekerjaan pada saat pengambilan sampel.
2.2 Terpeleset, tersandung, terjatuh 2.2.1 Perhatikan pijakan kaki pada saat melangkah.
daerah dengan permukaan miring
dan licin
3 Memberikan kode isyarat 3.1 Terhantam bucket excapator, 3.1.1 Jaga jarak aman dengan alat excapator minimal 15 meter, Flagman
kepada operator excapator tertabrak dump truck menghentikan sementara aktifitas dump truck sampai pekerjaan sampling
dengan cara menunjukkan selesai.
kantong sampel dan peralatan
sampel sebagai tanda akan
dilakukan pengambilan sample
face production
5 Alat excapator meletakkan 5.1 Sampler terhantam bucket 5.1.1 Sampler berdiri pada lokasi yang aman dari jangkauan swing excapator,
bucket di atas permukaan jalan excapator, tertabrak dump truck minimal sejauh 15 meter, Flagman menghentikan sementara aktifitas
loading point agar mudah dump truck sampai pekerjaan sampling selesai.
dijangkau oleh sampler
6 Mengambil sampel dengan 6.1 Sampler terhantam bucket 6.1.1 Pastikan alat berat berhenti sempurna, bucket excapator rapat ditanah,
menggunakan sekop pada 4 sisi excapator, tertabrak dump truck lock handle di aktifkan,dan gas diturunkan sebelum sampler berjlan
bucket mendekati bucket, Flagman menghentikan sementara aktifitas dump truck
sampai pekerjaan sampling selesai.
6.2 Tangan lecet pada saat 6.2.1 Pegang sekop dengan menggunakan kedua tangan dengan benar pada
menggunakan sekop saat menggunakan sekop sampel
6.2.2 Menggunakan safety glove
6.3 Anggota tubuh sampler terkena 6.3.1 Lakukan pengambilan sampel dengan hati-hati dan tidak terburu-buru,
tanah atau batuan yang jatuh dari perhatikan dengan seksama posisi conto batuan/tanah dalam bucket
bucket excpator terlebih dahulu sebelum di sekop
7 Memasukkan sampel kedalam 7.1 Sampler terhantam bucket 7.1.1 Pastikan alat berat berhenti sempurna, bucket excapator atau rapat
plastik sampel excapator, tertabrak dump truck ditanah, lock handle di aktifkan,dan gas diturunkan. Flagman
menghentikan sementara aktifitas dump truck sampai pekerjaan sampling
selesai
7.2 Kaki sampler yang memegang 7.2.1 Sampler yang memegang sekop memasukkan sampel kedalam plastic
plastik sampel terkena tanah atau sampel dengan hati-hati dan tidak terburu-buru
batu yang jatuh dari sekop
7.2.2 Posisi pelastik sampel diarahkan menjauh dari tubuh sampler
7.3 Tangan sampler yang memegang 7.3.1 Sampler yang memegang sekop memasukkan sampel kedalam plastic
plastik sampel terluka terkena sisi sampel dengan hati-hati dan tidak terburu-buru, sekop dijauhkan dari
sekop yang tajam tangan rekan yang memegang pelastik sampel
8 Mengikat sampel dengan tali 8.1 Sampler terhantam bucket 8.1.1 Pastikan alat berat berhenti sempurna, bucket excapator atau rapat
yang telah dipasangi label nomor excapator ditanah, lock handle di aktifkan,dan gas diturunkan
ID sampel
8.2 Sampler tertabrak dump truck 8.2.1 Flagman menghentikan sementara aktifitas dump truck sampai pekerjaan
sampling selesai
9 Mengangkut sampel ke tempat 9.1 Tertabrak dump truck, tertabrak 9.1.1 Flagman menghentikan sementara aktifitas dump truck atau light vehicle,
parkiran light vehicle agar light vehicle, terlindas motor grader motor grader dan compactor. Pastikan telah berhenti sempurna dan baru
segera dikirim ke sample house atau compactor. boleh kembali beraktifitas setelah pengambilan sampel selesai
9.1.2 Pastikan tidak ada dump truck di dalam loading point karena bisa
menghambat pekerjaan
9.2 Terpeleset, tersandung, terjatuh 9.2.1 Perhatikan pijakan kaki pada saat melangkah.
daerah dengan permukaan miring
dan licin
9.3 Cedera karena mengangkat beban 9.3.1 Membawa sampel tidak lebih dari 4 bungkus per orang
sampel terlalu berat
10 Menaikkan sampel ke unit light 10.1 Tertabrak unit light vehicle 10.1.1 Pastikan unit light vehicle berhenti sempurna pada parkiran yang telah
vehicle ditentukan sebelum menaikkan sampel kedalam bak light vehicle.
11 Berjalan kembali ke posisi 11.1 Tertabrak dump truck, tertabrak 11.1.1 Flagman menghentikan sementara aktifitas dump truck atau light vehicle,
semula light vehicle dijalan hauling pastikan dump truck dan light vehicle berhenti sempurna dan baru boleh
kembali beraktifitas setelah sampler berhasil lewat.
11.2 Terpeleset /terjatuh 11.2.1 Perhatikan pijakan kaki saat berjalan