Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR (FORM)

ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN (JOB SAFETY ENVIRONMENT ANALYSIS)

Penggunaan Jaw Crusher - Tanggal 22 Mei 2022 Revisi Ke 0 No JSA : TE-HSEF-RS-05-001-22


Nama Pekerjaan
3mm Nama & Pemangku Jabatan yang Mengesahkan Tanda Tangan Pemangku Jabatan
Supervisor Lab &
Jabatan Pelaksana Disusun Preparasi
Lab & Preparasi Ditinjau Ulang Oleh
Pekerjaan Oleh
Foremen Lab & Preparasi

Direview
Seksi & Departemen Lab & Preparasi HSE Nama
Oleh
Jabatan Pengawas Foremen dan Leader Lab & Disetujui Tanda
KTT
Pekerjaan Preparasi Oleh tangan
Lokasi Kerja (Secara Spesifik) : Preparasi Alat Pelindung Diri yang Dipakai : safety Peralatan Keselamatan Lain Yang Dipakai :
shoes,safety gloves,Safety glasses,Earplug -

Urutan Dasar Langkah Kerja Bahaya yang terkait Tindakan atau Prosedur Pencegahan yang direkomendasikan
Kemungkinan Bahaya yang berhubungan dengan tiap- Gunakan kolom berikut sebagai pembimbing, tentukan tindakan apa yang perlu diambil
Uraikan pekerjaan tersebut menjadi beberapa
tiap langkah kerja tersebut terhadap kemungkinan untuk menghilangkan atau memperkecil Risiko yang dapat menimbulkan kecelakaan, cidera
langkah-langkah kerja sebagai berikut
terjadinya kecelakaan atau penyakit akibat kerja
1 Arahkan Mobil (LV) pada posisi yang 1.1 Tertabrak Mobil 1.1.1 Jaga Jarak pada saat memandu mobil (LV) mundur.
aman untuk menurunkan sample.

Buka Bak Belakang LV 2.1.1 Posisikan tangan tidak pada titik jepit
2 2.1 Tangan terjepit 2.1.2 Gunakan Safety Gloves

Naik Ke atas Bak LV 3.1.1 Pijakkan kaki pada lantai yang aman
3 3.1 Terjatuh Gunakan Safety Shoes

Turunkan Sample sesuai dengan 3.2 Ergonomi 3.2.1 Posisikan tubuh secara Ergonomi
4 klasifikasi sample 4.1 Ergonomi 4.1.1 Posisikan tubuh secara Ergonomi

Halaman 1 dari 3
FORMULIR (FORM)

ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN (JOB SAFETY ENVIRONMENT ANALYSIS)

4.2 Tertimpa Sample 4.2.1 Posisikan Sampel yang akan dilempar ditempat yang kosong tanpa ada
orang disekirar area tersebut.
4.2.2 Gunakan Safety Gloves
Catat Sample yang masuk
5 5.1 Tertimpa Sampel 5.1.1 Posisikan Sampel yang akan dilempar ditempat yang kosong tanpa ada
orang disekirar area tersebut.
5.1.1 Gunakan Safety Gloves

5.2 Tersandung 5.1.2 Pijakkan kaki pada lantai yang aman


Turun dari Bak LV/Mobil
6 6.1 Terjatuh 6.1.1 Pijakkan kaki pada lantai yang aman
6.1.2 Gunakan Safetu Shoes

Tutup Bak LV/Mobil


7 7.1 Tangan terjepit 7.1.1 Posisikan tangan tidak pada titik jepit
Gunakan Safety Gloves

Halaman 2 dari 3
FORMULIR (FORM)

ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN (JOB SAFETY ENVIRONMENT ANALYSIS)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA (JOB SAFETY ANALYSIS)

JSA PARTICIPANT(include all personel involved on the jobs e.g., engineer, operator, spotter, mechanics, etc)

NO NAME (Nama) TITLE (Jabatan) SIGNATURE (Tandatangan) REMARKS (Catatan)

10

11

12

13

CONDUCTED BY(Di sosialisasikan oleh) : ……………………………. Posisi / Jabatan : ………………………


Halaman 3 dari 3

Anda mungkin juga menyukai