Lampiran Contoh Bridging Document

LOGO PEP /PHSS
FORM ISSUE REGISTER & MONI

KONTRAK
NO DESKRIPSI KETIDAKSESUAIAN /ISSUE TINDAK LANJUT
1 Scaffolding yang digunakan belum memenuhi Mengganti scaffolding

standar dan tidak tersedia inspektor untuk
melakukan inspeksi scaffolding
Dibuat Oleh, Direview Oleh ,
HSSE KONTRAKTOR Pimpinan Kontraktor

ISTER & MONITORING TINDAK LANJUT
KONTRAK ………
TARGET PIC STATUS T/L TANGGAL PENYELESAIAN

PENYELESAIAN
10-Nov-18 Hakim (Supervisor In progress 10-Nov-23
Construction PT
Kontraktor)
Direview Oleh , Disetujui Oleh,
Pimpinan Kontraktor Fungsi Pengguna (user)

LOGO KONTRAKTOR
BUKTI/DOKUMENTASI
foto/dokumen
Disetujui Oleh, Disetujui Oleh,
Fungsi Pengguna (user) Fungsi Pengguna (user)

Disetujui Oleh,
Fungsi Pengguna (user)

LOGO PEP /PHSS LOGO KONTRAKTOR LOGO KONTRAKTOR
RENCANA KERJA K3LL KONTRAK….
Bulan I Bulan II Bulan III Bulan IV Bulan V Bulan VI Bulan VII Bulan IX Bulan X Bulan XI Bulan XII
Lagging Indicator I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
No Parameter Target
1 Jangka waktu pekerjaan 186 hari
2 Jumlah pekerja 20 orang
3 Jam kerja selamat 29.76
4 KM driven 1000 km
5 Number of Accident (NoA) 0
1. Kejadian Fatality 0
2. Property damage kerugian > USD 1 juta 0
6 Lost Time Incident (LTI) 0
7 Restricted Work Case (RWC) 0
8 Medical Treatment Case (MTC) 0
9 First Aid Case (FAC) 0
10 Nearmiss 0
11 Property damage kerugian < USD 1 juta 0
12 Gangguan keamanan 0
13 Motor Vehicle Accident Case (MVAC) 0
Leading Indicator
No Parameter Frekuensi Target
1 MWT Setiap 3 bulan 2
2 Pre job meeting Setiap mulai kerja 186
3 HSE Meeting Setiap 1 bulan 12
4 Pengamatan keselamatan (PEKA) 5 PEKA / org / bulan 600
5 Pelaporan Kinerja HSE Setiap 1 bulan 6
6 Medical Checkup Pra pekerjaan 1 (20 org)
7 Safety induction Pra pekerjaan 1 (20 org)
8 Pelatihan HSE
a. Basic Safety Training Pra pekerjaan 1 (20 org)
b. Pelatihan Bahaya listrik Pra pekerjaan 1 (20 org)
c. Penggunaan APAR Setiap 6 bulan 1 (20 org)
d. First Aid Setiap 6 bulan 1 (20 org)
9 Emergency drill Setiap 6 bulan 1
10 Inspeksi HSE
a. Inspeksi HSE sebelum pekerjaan Pra pekerjaan 1
b. Housekeeping Setiap 1 minggu 24
c. APAR Setiap 1 bulan 6
d. APD umum dan khusus Setiap 1 bulan 6
e. Peralatan kerja Setiap 1 minggu 24
f. Kendaraan Pre trip 186
11 Pemasangan Rambu HSE Selama pekerjaan 1
12 Audit HSE
a. Audit Internal Setiap 6 bulan 1
b. Audit WIP SMHSE Setiap 6 bulan 1
Dibuat Oleh, Direview Oleh , Disetujui Oleh,
KONTRAKTOR Pimpinan Kontraktor Fungsi Pengguna (user)

LOGO PEP /PHSS
FORMAT LA
Deskripsi Kinerja K3LL Bulan I

Lagging Indicator I II III
No Parameter Target
1 Jangka waktu pekerjaan 186 hari
2 Jumlah pekerja 20 orang
3 Jam kerja selamat 29.76
4 KM driven 1000 km
5 Number of Accident (NoA) 0
1. Kejadian Fatality 0
2. Property damage kerugian > USD 1 juta 0
6 Lost Time Incident (LTI) 0
7 Restricted Work Case (RWC) 0
8 Medical Treatment Case (MTC) 0
9 First Aid Case (FAC) 0
10 Nearmiss 0
11 Property damage kerugian < USD 1 juta 0
12 Gangguan keamanan 0
13 Motor Vehicle Accident Case (MVAC) 0
Leading Indicator
No Parameter Frekuensi Target
P
1 MWT Setiap 3 bulan 2
R
P
2 Pre job meeting Setiap mulai kerja 186
R
P
3 HSE Meeting Setiap 1 bulan 12
R
P
4 Pengamatan keselamatan (PEKA) 5 PEKA / org / bulan 600
R
P
5 Pelaporan Kinerja HSE Setiap 1 bulan 6
R
P
6 Medical Checkup Pra pekerjaan 1 (20 org)
R
P
7 Safety induction Pra pekerjaan 1 (20 org)
R
Pelatihan HSE
P
R
P
8 R
P
R
P
8

R
P
9 Emergency drill Setiap 6 bulan 1
R
10 Inspeksi HSE
P
a. Inspeksi HSE sebelum pekerjaan Pra pekerjaan 1
R
P
b. Housekeeping Setiap 1 minggu 24
R
P
c. APAR Setiap 1 bulan 6
R
P
d. APD umum dan khusus Setiap 1 bulan 6
R
P
e. Peralatan kerja Setiap 1 minggu 24
R
P
f. Kendaraan Pre trip 186
R
P
11 Pemasangan Rambu HSE Selama pekerjaan 1
R
12 Audit HSE
P
a. Audit Internal Setiap 6 bulan 1
R
P
b. Audit CSMS (PB/PA) Setiap 6 bulan 1
R
P
13 Tindak Lanjut hasil audit/inspeksi/PB Selama pekerjaan 1
R
Dibuat Oleh,
KONTRAKTOR
LOGO KONTRAKTOR
FORMAT LAPORAN KINERJA K3LL KONTRAK ……
Bulan I Bulan II Bulan III Bulan IV Bulan V Bulan VI Bulan VII

IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III
Direview Oleh ,
Pimpinan Kontraktor
LOGO KONTRAKTOR
Bulan VII Bulan VIII Bulan IX Bulan X Bulan XI Bulan XII

Jumlah
IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV Realisasi
Disetujui Oleh,

% dari
Target
LAMPIRAN 19 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F007 Rev.0
FORM HSSE PERFORMANCE
No HSSE Performance Target Realisasi
I Leading Indikator
1 MWT
2 HSSE Meeting
3 Safety & Intervention Program (PEKA, TEMAN,
4 HFIF, dll)
Pelaporan Kinerja HSSE
5 Medical Checkup (Fit To Task)_
6 Safety Induction
7 Audit/Inspeksi HSSE
8 Emergency Drill
9 Insiden Investigasi
10 Training HSSE
11 Tindak Lanjut hasil audit/inspeksi/PB
12 Lainya....................
II Lagging Indikator
1 Jumlah Nearmis
2 Jumlah First Aid
3 Jumlah Recordable Case :
- Fatality
- Loss Time
- Restricted Work Day Case
- Medical Treatment
4 Environmental Case :
- Spill
- Hydrocarbon Release
- Non Compliance Case
5 Fire / Explosion
6 Property Damage
7 Gangguan Keamanan
8 Motor Vehicle Accident Case (MVAC)
Rata-Rata Persentase Kesesuaian
Disetujui
Perwakilan Perusahaan Perwakilan Kontraktor
(Nama) (Nama)
Catatan:
1. Jumlah Leading dan Lagging Indikator dapat disesuaikan dengan lingkup pekerjaan
2. Target HSSE Performance disesuaikan dengan kebutuhan operasi perusahaan
3. Pencapaian performance: Diatas Target (>100 %), Sesuai Target (90 – 100 %), Dibawah Target (<90 %)
Kesesuaian
(%)
Perwakilan Kontraktor
(Nama)
rjaan
n
, Dibawah Target (<90 %)
DIREKTUR UTAMA
NAMA
MANAGER PROYEK
NAMA
MANAGER /KOORDINATOR HSSE
NAMA
JABATAN JABATAN JABATAN JABATAN JABATAN HSE OFFICER 1 HSE OFFICER 1 HSE OFFICER 1
NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA
HELPER HELPER HELPER HELPER HELPER
NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA

LOGO PEP /PHSS
Operator
JABATAN K3 LISTRIK K3MIGAS Rigger
Crane
Project Manager
Site Manager √
HSE Coordinator √
HSE Officer √
QA QC
Admin dan Logistic
Supervisor Electrical √
Supervisor Sipil
Drafter
Foreman
Operator Crane √
Rigger √
Driver
Labour
Dibuat Oleh,
KONTRAKTOR
MATRIK TRAINING KONTRAK ……
APOINTED
INVESTIGASI BHT/5 LIFTING
TATA NILAI AKHLAK CLSR PERSON /SIKA-
INSIDEN PACK RIGGING
JSA
√ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √
√ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√
√
√ √ √
√ √ √ √
Direview Oleh ,
Pimpinan Kontraktor
LOGO KONTRAKTOR
SAFETY
PELATIHAAN BAHAYA
COMPETENCIES PENGGUNAAN APD PENGGUNAAN APAR FIRST AID
LISTRIK
TRAINING
√
√ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √
√
√ √ √ √
√ √ √
√ √
√ √ √
√ √
√ √ √
Disetujui Oleh,

NTRAKTOR
DDT
√
√
√
√
√
LOGO PEP /PHSS
Bulan I Bulan II
Parameter Frekuensi Target I II III IV I
Pelatihan HSE
Dibuat Oleh,
KONTRAKTOR
JADWAL TRAINING KONTRAK ……
Bulan II Bulan III Bulan IV Bulan V Bulan VI Bulan VII Bulan VIII
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
Direview Oleh ,
Pimpinan Kontraktor
LOGO
KONTRAKTOR
Bulan VIII Bulan IX Bulan X Bulan XI Bulan XII

II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
Disetujui Oleh,

LOGO PEP /PHSS
DAFTAR PERATURAN DAN PER
ISI PERATURAN PENANGGUNG

NO NAMA PERATURAN TENTANG JAWAB
(PASAL-PASAL TERKAIT)
1 UU No. 1 tahun 1970 Keselamatan Ketentuan keselamatan harus HSSE

Kerja disusun secara teratur, jelas dan
praktis yang mencakup bidang
konstruksi, bahan, pengolahan
dan pembuatan, perlengkapan
alat-alat perlindungan, pengujian
dan pengesyahan, pengepakan
atau pembungkusan, pemberian
tanda-tanda pengenal atas
bahan, barang,produk teknis dan
aparat produk guna menjamin
keselamatan barang-barang itu
sendiri, keselamatan tenaga kerja
yang melakukannya dan
keselamatan umum.
KONTRAKTOR Pimpinan Kontraktor

ERATURAN DAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU UNTUK KONTRAK ……
PATUH ANALISA RESIKO PERATUR

INSTANSI YANG KEMUNGKINAN
FUNGSI TERKAIT KRITIKAL POINT MENGELUARKAN TERJADI BILA TIDAK
Y T
DIPENUHI
Semua Fungsi Perusahaan wajib Y Sekretaris Kecelakaan kerja,
melindungi tenaga Negara Fatality,Tuntutan
kerja sesuai dengan (Lembaran Hukum
ketentuan yang Negara
berlaku. Republik
Indonesia)
Direview Oleh ,
Pimpinan Kontraktor
LOGO KONTRAKTOR
UK KONTRAK ……
ANALISA RESIKO PERATURAN

DAMPAK
KETERANGAN
PROBABILITY SEVERITY RISK FINANSIAL
C 4 Tinggi 2 Milyar (Biaya Penerapan program

pengobatan, HSE merupakan
perbaikan, santunan, mitigasi dari dampak
penggantian pekerja, yang mungkin terjadi
dll)
Disetujui Oleh,

HSSE RISK REGISTER KONT
Zona Zona 9
Pekerjaan/Proyek Fasilitas Produksi Pendukung dalam Rangka Facilities Sharing Agreement (FSA) antara PEP Asset 5 dengan Pertamina Hulu Sanga
Rutin/Non Rutin SangaRutin
Non – Area Sangasanga
Lokasi Sangasanga
Tanggal Risk Assessment 29/05/2023
Risk Description (Event & Existing Control Probability/

No Aktivitas/Fasilitas/Asset Hazard/Threat/Aspek Impact/Severity (PEAR) Aspek (H/S/Sec/E/Sos)
Consequences) Type Description Likelihood
R 1-1 1. Instalasi 2 unit transfer 1. Part impor (VSD dan motor) Business & Project Risk Project delay dan tidak sesuai Other (Business Impact) EL 3
pump (kapasitas 14.000 kedatangan dan proses target Desember 2023 SUB
bpd, min discharge assembling oleh vendor
pressure 658 psi) di PPP mengalami keterlambatan EC
Sangasanga yang
berpotensi mengalami
keterlambatan pengiriman
dari vendor
AC 1. Document PO dengan
Vendor, promise delivery 30
November
2. Sudah terbit price PO dari
vendor untuk motor promise
delivery 24 Agustus 2023, VSD
delivery promise 12 September
2023
PPE
R 1-2 2. Keterlambatan instalasi Business & Project Risk Project delay dan tidak sesuai Other (Business Impact) EL 1
pompa oleh kontraktor target Desember 2023 SUB
konstruksi
EC 1. Pekerjaan bisa di handle oleh
fungsi RAM Field dan
construction
AC 1. Dua kontrak konstruksi
dengan third party
PPE
EL
SUB
3. Syarat penerbitan COI : EC

a. Penunjukan PI oleh kontraktor
b. Pengajuan surat
pemberitahuan ke migas (ITP, Comissioning tidak dapat
schedule inspeksi, perusahaan Reputation Impact &
R 1-3 inspeksi, penunjukan inspektor Legal dilakukan karena syarat-syarat Other (Compliance) 3
PI) penerbitan COI terlambat
c. Pelaksanaan hydro test dan
witness oleh PI
b. Pengajuan surat
pemberitahuan ke migas (ITP,
schedule inspeksi, perusahaan Reputation Impact & Comissioning tidak dapat
R 1-3 dilakukan karena syarat-syarat Other (Compliance) 3
inspeksi, penunjukan inspektor Legal penerbitan COI terlambat
PI) 1. PO pompa mencakup
c. Pelaksanaan hydro test dan penunjukan PI oleh vendor
witness oleh PI
AC
PPE
4. Keterlambatan closing punch EL
list oleh vendor SUB
EC
1. Document PO dengan
November
R 1-4 Business & Project Risk Project delay dan tidak sesuai Other (Business Impact) 2. Sudah terbit price PO dari 3
target Desember 2023 vendor untuk motor promise
AC delivery 24 Agustus 2023, VSD
delivery promise 12 September
2023
PPE
5. Spesifikasi material tidak EL
sesuai PO SUB
1. Dokumen Engineering
EC Control, Review dan approval
sesuai list VDRL dan spesifikasi
pada PO
1. Document PO dengan
Project delay dan tidak sesuai November
R 1-5 Business & Project Risk Other (Business Impact) 2. Sudah terbit price PO dari 2
target Desember 2023
vendor untuk motor promise
delivery 24 Agustus 2023, VSD
AC delivery promise 12 September
2023
PPE
R 2-1
R 2-2
R 2-2
R 2-3
R 2-4
R 2-4
R 2-5
R 2-6
R 3-1
R 3-1
R 3-2
R 3-3
R 3-4
R 3-5
R 4-1
R 4-2
R 5-1
R 5-2
R 6-1
R 6-2
R 6-3
R 7-1
R 8-1
R 8-1
R 8-2
R 9-1
R 9-2
Diverifikasi Oleh :
Nama :
(Risk Koordinator)
Resiko low/Low to Moderate/Moderate Disetujui Oleh: Resiko Moderate to High O
Nama : Nama :
(Risk Owner) (Pengawas Pekerjaan)
REGISTER KONTRAK
Risk Owner
Risk Coordinator
Fase Eksekusi
Status Baseline
Kontrak Terkait -
Initial Risk Additional Control Probability/ Residual Current Legal, Standart &
Severity Severity PIC/Responsible Due Date Status MAH
Level Type Description Likelihood Risk Level Risk Level Information
4 12 EL 1 2 2 12 Kesepakatan milestone tim Tidak
SUB project dan vendor
EC 1. Mencari spare pompa Akhmad Fauzi Juni 2023 Open
dengan spesifikasi discharge
pressure min 658 psi
AC 1. Close monitoring 1. Slamet Trianu 1. Bi-weekly Open

manufacturing pompa 2. Akhmad Fauzi 2. Sesuai
dengan vendor milestone
2. Verifikasi ke lokasi kedatangan
workshop vendor sesuai material
milestone dalam progress
report
PPE
2 2 EL 1 2 2 2 Tidak
SUB
EC
AC
PPE
EL
SUB
1. Penyampaian ke pihak
kontraktor untuk
menyiapkan dokumen
engineering dalam rangka
pengajuan surat
EC permohonan inspeksi Akhmad Fauzi W4 Juni 2023 Open
2. Pelaksanaan FAT dan SAT
melibatkan PI yang sudah
ditunjuk
5 15 1 5 5 15 Permen ESDM No. 32 Ya
5 15 1 5 5 15 Permen ESDM No. 32 Ya
1. Penyampaian ke pihak
kontraktor untuk menunjuk
PI yang melakukan 1. Wahyu Eka
sertifikasi Pratesta 1. W2 Juni 2023
AC Open
2. Pembuatan dan dan 2. Rully Aulia 2. W1 Juli 2023
proses routing surat Kurniawan
permohonan inspeksi dari
Kepala Teknik ke MIGAS
PPE
EL
SUB
EC
1. Close monitoring
kelengkapan peralatan
pompa
4 12 2. Verifikasi setiap bulan ke 1 4 4 12 Kesepakatan milestone tim Tidak
lokasi workshop vendor W1 September project dan vendor
AC Slamet Trianu Open
2023
PPE
EL
SUB
1. Mencari spare pompa
dengan spesifikasi discharge
EC pressure min 658 psi Akhmad Fauzi Juni 2023 Open
1. Bi-weekly monitoring
4 8 meeting 1 4 4 8 Kesepakatan milestone tim Tidak
2. Verifikasi document project dan vendor
control engineering setiap 1. Slamet Trianu
bulan (poin 1 & 2) W4 September
AC 3. Melakukan PMI (Positive 2. Rully Aulia 2023 Open
Material Identification) Kurniawan (poin 3)
berdasarkan jadwal visit
workshop sesuai milestone
di bulan Juni 2023
PPE
siko Moderate to High Oleh : Resiko High Disetujui Oleh :
ma : Nama :
engawas Pekerjaan) (Manager Pengawas Pekerjaan)
LOGO PEP /PHSS
MAT
SUB-
SECT
SECT
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
1.17
1.18
1.19
1.20
1.21
1.22
1.23
1.24
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10
2.11
2.12
2.13
2.14
2.15
2.16
2.17
2.18
2.19
2.20
2.21
2.22
2.23
2.24
2.25
2.26
2.27
2.28
2.29
2.30
2.31
2.32
2.33
2.34
2.35
2.36
2.37
2.38
3
3.1
3.2
3.3.
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
P /PHSS
MATRIKS SIKA/W
WORK BREAKDOWN
CONSTRUCTION, OPERATION & MANTENANCE

Site survey (semua kontrak)
Mobilisasi & Demobilisasi
Pre mobilisation Inspection
Kegiatan lifting/rigging/loading/unloading di luar area PEP
Kegiatan lifting/rigging/loading/unloading di dalam area PEP
Survey (pemetaan) di dalam area fasilitas dan ROW PEP
Kerja panas (hot work) di dalam area fasilitas dan ROW PEP
Bekerja di ketinggian di dalam area fasilitas dan ROW PEP
Kerja di dalam ruang terbatas (confined space) di dalam area fasilitas PEP
Pekerjaan penggalian (excavation) di dalam area fasilitas dan ROW PEP
Kegiatan penggunaan alat berat (heavy equipment) di dalam area fasilitas dan ROW PEP
Kegiatan penggunaan alat berat (heavy equipment) di luar area PEP
Instalasi peralatan instrumentasi, elektrikal dan mekanikal
Pekerjaan pembangunan / konstruksi sipil di dalam area fasilitas dan ROW PEP
Inspeksi dan Pengujian (inspection & testing) di dalam area fasilitas dan ROW PEP
Commisioning di dalam area fasilitas dan ROW PEP
Perbaikan fasilitas sipil di dalam area fasilitas dan ROW PEP
Perbaikan / troubleshooting peralatan instrumentasi, elektrikal dan mekanikal di dalam area fasilitas
dan ROW PEP
Tie-in di dalam area fasilitas dan ROW PEP

Hot tapping di dalam area fasilitas dan ROW PEP
Sandblasting di dalam area fasilitas dan ROW PEP
Pigging
Konstruksi / instalasi / perbaikan / troubleshooting peralatan instrumentasi/ elektrikal/ mekanikal/

atau fasilitas sipil non asset PEP di luar area PEP
General Housekeeping
WELL SERVICES
Site survey
Loading Peralatan
Moving/Mobilisasi/Demobilisasi Peralatan
Unloading Peralatan
Rig Up
Fuction Test Peralatan
Rig Operation Checklist
Killing Well
Bongkar & pasang X-Mastree
Melepas & memasang SRP / ESP / HPU
Rod Striping
Back off tubing dan sucker rod dengan power tong
Spacing Pompa Beam
Masuk dan setting rangkaian Packer
Cabut - masuk rangkaian pipa (tubing, DP, rangk. Produksi)
Pemompaan Pasir Pada Sumur Dengan Sand Pump
Pengujian Rangkaian Tubing
Pembuatan CF/lumpur
Swabbing Job
Scrapper job
Perforation job
Fracturing Job
Acidizing Job
Cementing Job
Fishing job
Drill out Cement
Pekerjaan sirkulasi
Mengganti Tubing Head Spool
Mengukur Panjang Tubing dan sucker rod
Mengukur panjang, Mengangkat Dan Menyablon Tubing
Menurunkan dan menaikkan serta merapikan DP, DC, dan Tubing
General Housekeeping
Routine/ General Maintenance
Perbaikan/ troubleshoot peralatan rig dan perlatan pendukung lainnya
Tubular handling setelah job sumur selesai
Rig down
Moving out
MONITORING & SURVEY
Mobilisasi & Demobilisasi (semua kontrak)
Environmental monitoring di dalam area fasilitas dan ROW PEP
IH monitoring di dalam area fasilitas dan ROW PEP
BHP Survey
Dynagraph
Sonolog
Pressure tansient testing (PBU)
Seismik
OTHERS
Mobilisasi & Demobilisasi (semua kontrak)
Pengelolaan limbah B3 di dalam area fasilitas dan ROW PEP
Fogging
Pemotongan rumput
Service AC
Chemical handling di dalam area fasilitas dan ROW PEP

MATRIKS SIKA/WORK PERMIT YANG BERLAKU UNTUK KONTRAK ……
TANGGUNGJAWAB RISIKO
Pimpinan
(PENERBIT SIKA) Pemegang Ijin Peminta Ijin
Peminta Ijin
PEP PT Kontraktor
N/A N/A
N/A N/A
N/A N/A
Teknisi / Operator
X Supervisor Kontraktor N/A
Kontraktor
Supervisor / Staff / Manager /
X Supervisor Kontraktor
Teknisi/Operator Ast.Man
Teknisi / Operator
Kontraktor
X Supervisor Kontraktor Teknisi/Operator Ast.Man
Teknisi / Operator
Kontraktor
Teknisi / Operator
Kontraktor
N/A N/A
X Tool Pusher N/A N/A
N/A N/A
X Rig Supt Company Man Astman WS
X Tool Pusher N/A
X Tool Pusher N/A
X Tool Pusher N/A
X Tool Pusher N/A
X Tool Pusher N/A
N/A N/A Tool Pusher N/A
N/A N/A
N/A N/A
N/A N/A
N/A N/A Supervisor Kontraktor
X Supervisor Kontraktor Supervisor / Staff / Manager /

LOGO KONTRAKTOR
KONTRAK ……
Pemberi Ijin (Asset Validasi Harian (Asset

Lampiran SIKA Incident Recording
Holder) Holder)
Reportable
Reportable
Reportable
Project Manager SOP Kontraktor, JSA, Lifting
N/A Reportable
Kontraktor Plan
Manager/Ast.Man/ SOP Kontraktor, JSA, Lifting
Supervisor / Operator Recordable
Supervisor/ Staff Plan
Manager/Ast.Man/ SOP Kontraktor, JSA, Lifting
Supervisor / Operator Recordable
Supervisor/Staff Plan
Manager/Ast.Man/
Supervisor / Operator SOP Kontraktor & JSA Recordable
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
Project Manager
N/A SOP Kontraktor & JSA Reportable
Kontraktor
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff Supervisor / Operator SOP Kontraktor & JSA Recordable
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
Project Manager
N/A SOP Kontraktor & JSA Reportable
Kontraktor
Project Manager
N/A JSA Reportable
Kontraktor
Reportable
Rig Supt SOP Kontraktor & JSA Reportable
Reportable
FM Company Man Program Sumur & JSA Recordable
Reportable
Reportable
Manager/Ast.Man/
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/ Supervisor / Operator
SOP Kontraktor & JSA Recordable
Supervisor/Staff
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/ Supervisor / Operator SOP Kontraktor & JSA Recordable
Supervisor/Staff
Supervisor/Staff
Manager/Ast.Man/
Supervisor/Staff
LOGO KONTRAKTOR
KETERANGAN
Journey Management Plan


LOGO PEP /PHSS
MATRIKS SIKA/W
(PENERBIT SIKA)
SECT SUB-SECT WORK BREAKDOWN
PEP
1 PREPARATION (RIG)
1.1 Loading Peralatan
1.2 Moving/Mobilisasi/Demobilisasi Peralatan N/A
1.3 Unloading Peralatan
2 SETTING RIG & EQUIPMENTS (RIG)
2.1 Setting Rig (Menara Bor)
2.2 Setting Penempatan Engine
2.3 Setting penempatan tangki lumpur dan perlengkapannya
2.4 Setting Penempatan Accumulator dan perlengkapannya
2.5 Setting Penempatan BPM dan Perlengkapannya
2.6 Setting Penempatan Tool Box dan Pipa Bor
2.7 Setting Penempatan Portacamp dan Perlengkapannya.
2.8 Pengoperasian Truck/Trailer.
2.9 Memasang "V-Door"
2.10 Memasang Monkey Board
2.11 Mengangkat dan Merangkai Sub Base.
2.12 Memasang Catwalk & Rak Pipa
2.13 Memasang Drawwork
2.14 Memasang Auxillary Lines di Derrick
2.15 Memasang Floor Plates
2.16 Memasang Derrick Bagian Tengah.
2.17 Pemasangan Bagian Crown
3 ENDURANCE TEST (RIG)
3.1 Fuction Test Peralatan
3.2 Bor Stove Pipe X
3.3 Penyemenan Stove Pipe X
3.4 Diverter Job X
3.5 Repair Peralatan
3.6 Loading/ Unloading Material PEP X
3.7 Loading/ Unloading Material Ser-Co
4 DRILLING & COMPLETION ACTIVITY (RIG)
4.1 Stand up drill string X
4.2 Persiapan rangkaian BHA X
4.3 Masuk-cabut rangkaian X
4.4 Bor semen & formasi X
4.5 Sirkulasi X
4.6 Mud Off Test / Leak off test X
4.7 Logging job X
4.8 Masuk-cabut casing X
4.9 Pekerjaan penyemenan X
4.10 Well-head & BOP Job X
4.11 Perforation job X
4.12 Pasang-bongkar X-masstree X
4.13 Killing job X
4.14 Stimulation job X
4.15 Production Test X
5 GENERAL REPAIRS & MAINTENANCE (RIG)
5.1 Routine/ General Maintenance
5.2 General Housekeeping
Perbaikan/ troubleshoot peralatan rig dan perlatan pendukung
5.3
lainnya
6 RIG DOWN RIG & EQUIPMENTS (RIG)
6.1 Bongkar Rig (Menara Bor)
6.2 Bongkar Penempatan Engine
6.3 Bongkar penempatan tangki lumpur dan perlengkapannya
Bongkar Penempatan Accumulator dan perlengkapannya
6.4
6.5 Bongkar Penempatan BPM dan Perlengkapannya
Bongkar Penempatan Tool Box dan Pipa Bor
6.6
6.7 Bongkar Penempatan Portacamp dan Perlengkapannya.
6.8 Pengoperasian Truck/Trailer.
6.9 Bongkar "V-Door"
6.10 Bongkar Monkey Board
6.11 Bongkar Sub Base.
6.12 Bongkar Catwalk & Rak Pipa
6.13 Bongkar Drawwork
6.14 Bongkar Auxillary Lines di Derrick
6.15 Bongkar Floor Plates
6.16 Bongkar Derrick Bagian Tengah.
SERVICES NON RIG (CEMENTING & STIMULATION, MUD & CF, EWLP, TOP
DRIVE, DD COMPANY, RTO, CDS, RBOP & MPD, TELECOMUNICATION, LINER
HANGER, UBD, GENERAL SERVICE, FISHING, BIT COMPANY, H2S, WELLHEAD
7
INSTALLATION, DRILLING WASTE WATER TREATMENT, SOLID CONTROL,
MLU, SIDETRACK, TRANSPORT, CORING, DDV, SIDETRACK, DST, SLICKLINE,
WELLTESTING)
7.1 Moving / Mobilisasi N/A

7.2 Unloading Peralatan
7.3 Preparation tools / unit
7.4 Set up Unit
7.5 Preparation Job/Function & Pressure Test

7.6 Job (dalam area sumur PEP) X
7.7 Repair tools
7.8 Rigdown
7.9 Demobilisasi N/A
MATRIKS SIKA/WORK PERMIT YANG BERLAKU UNTUK KONTRAK ……
(PENERBIT SIKA) Pemberi Ijin Validasi Harian
Pemegang Ijin Peminta Ijin Pimpinan Peminta Ijin
(Asset Holder) (Asset Holder)
SERVICE
COMPANY
X Tool Pusher N/A N/A Rig Supt

N/A

Rig Supt Company Man Astman Drilling FM Company Man
Tool Pusher Rig Supt N/A Company Man Company Man
X Tool Pusher N/A Rig Supt
N/A


N/A
Operator Engineer Service
X N/A N/A
Service Com Com
X N/A N/A
Service Com Com
X N/A N/A
Service Com Com
X N/A N/A
Service Com Com
Engineer
N/A N/A Company Man Company Man
Service Com
X N/A N/A
Service Com Com
X N/A N/A
Service Com Com
N/A
LOGO KONTRAKTOR
ONTRAK ……
Incident
Lampiran SIKA KETERANGAN
Recording
SOP Kontraktor & JSA Reportable Pengangkatan kritis menggunakan lifting plan
Reportable Journey Management Plan
SOP Kontraktor & JSA Reportable
Mulai SIKA umum
Program Sumur & JSA Recordable




LOGO PEP /PHSS
FORM IDENTIFIKASI MASALAH SOSI
KONTRAK ……
NO Lokasi Kegiatan
1 Rengasdengklok Mobilisasi peralatan
KONTRAKTOR Pimpinan Kontraktor

LOGO KONTRAKTOR
M IDENTIFIKASI MASALAH SOSIAL
KONTRAK ……
Identifikasi Permasalahan Sosial Rencana Pengendalian PENANGGUNG JAWAB
Penutupan jalan Joko (Humas PT Kontraktor)

Sosialisasi dengan masyarakat
sekitar bekerjasama dengan aparat
desa
Negosiasi waktu masuk dan keluar
kendaraan dengan masyarakat
Debu akibat mobilisasi Sosialisasi dengan masyarakat Joko (Humas PT Kontraktor)
sekitar bekerjasama dengan aparat
desa
Pemberian kompensasi
Direview Oleh , Disetujui Oleh,
Pimpinan Kontraktor Fungsi Pengguna (user)

LOGO PEP /PHSS LOGO KONTRAK
DAFTAR PROSEDUR TEKNIS PT…..
KONTRAK ……
No Nomor Prosedur Judul Prosedur/Standard

LOGO KONTRAKTOR
.
Tanggal Revisi Terakhir
Disetujui Oleh,

LOGO PEP /PHSS
DAFTAR PERALATAN WAJIB DAN PERALATAN PENDUKUNG PT…
KONTRAK ……
DIMENSI KETENTUAN SKPP

NO REGISTRASI
NO. NAMA PERALATAN SERIAL NUMBER THN SERVICE/KATEGORI KAPASITAS MANUFACTURE
PERALATAN DI
TINGGI PEMBUATAN ALAT
PERTAMINA Ø (M) WAJIB
(M)
Note :
LOGO
ALATAN PENDUKUNG PT….. KONTRAKTOR
KETENTUAN SKPP DATA SKPP

KETERANGAN
TIDAK NO. SKPP / COI Tgl Terbit Tgl Berakhir
L
DAFTAR PELAPORAN EKSTERNAL
PT …………………………………..
PERIODE
NO JENIS PELAPORAN PELAPOR PENERIMA TEMBUSAN BUKTI SERAH TERIMA
PELAPORAN
ONLINE
HSSE
PT.PERTAMINA
1 SIMPEL - IZIN LINGKUNGAN PT…… SISTEM INFORMASI PELAPORAN ELEKTRONIK LINGKUNGAN HIDUPhttp://simpel.menlhk.go.id/rkl
EP/PT.PERTAMINA Semester
HULU
SANGASANGA
HSSE
PT.PERTAMINA
2 SIMPEL - PPA PT…… SISTEM INFORMASI PELAPORAN ELEKTRONIK LINGKUNGAN HIDUPhttp://simpel.menlhk.go.id/rkl
EP/PT.PERTAMINA Bulanan
HULU
SANGASANGA
HSSE
PT.PERTAMINA
3 SIMPEL - PPU PT…… BASIS DATA EMISI SEKTOR INDUSTRIhttp://iku.menlhk.go.id/emisi-sektor-industri-2017/perusahaan
EP/PT.PERTAMINA Semester
HULU
SANGASANGA
4 SIRAJA LIMBAH APLIKASI PELAPORAN KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH B3http://plb3.menlhk.go.id/siraja-limbah-2017/login/ Triwulan
HSSE
PT.PERTAMINA
PT…… EP/PT.PERTAMINA
HULU
SANGASANGA
OFFLINE
1 Laporan Pemantauan PT…… 1. Direktur Teknik dan Lingkungan Semester
Lingkungan (RKL-RPL) Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Bupati Kutai Kartanegara
U.p. Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Kabupaten Kutai Kartanegara
3. Walikota Samarinda
U.p. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Samarinda
4. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Kalimantan Timur HSSE
5. Gubernur Kalimantan Timur PT.PERTAMINA
U.p. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Kalimantan Timur EP/PT.PERTAMINA
6. Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan HULU
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan SANGASANGA
5. Kepala Pusat Pengelolaan Ekoregion Kalimantan
6. SKK Migas
2 Laporan Pemantauan 1. Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan HSSE Semester
Lingkungan (UKL-UPL) Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan PT.PERTAMINA
2. Direktur Teknik dan Lingkungan EP/PT.PERTAMINA
Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi HULU
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral SANGASANGA
3. Gubernur Kalimantan Timur
U.p. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Kalimantan Timur
PT…… 4. Bupati Kutai Kartanegara
6. SKK Migas
DAFTAR PELAPORAN EKSTERNAL
PT …………………………………..
PERIODE
NO JENISPemantauan
PELAPORAN PELAPOR PENERIMA TEMBUSAN BUKTI SERAH TERIMA
3 Laporan 1. Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan HSSE PELAPORAN
Bulanan
Kualitas Air Limbah Drainase Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan PT.PERTAMINA
2. Gubernur Kalimantan Timur EP/PT.PERTAMINA
U.p. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Kalimantan Timur HULU
PT…… 3. Bupati Kutai Kartanegara SANGASANGA
4 Laporan Realisasi 1. Gubernur Kalimantan Timur HSSE Triwulan

Penyimpanan Limbah B3 U.p. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Kalimantan Timur PT.PERTAMINA
EP/PT.PERTAMINA
2. Bupati Kutai Kartanegara HULU
PT…… U.p. Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Kabupaten Kutai Kartanegara SANGASANGA
5 Laporan Pelaksanaan PT…… Direktur Teknik dan Lingkungan Migas HSSE Semester
Pembakaran Gas Suar Bakar Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi PT.PERTAMINA
(Flaring) Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral EP/PT.PERTAMINA
HULU
6 Laporan Pengelolaan PT…… 1. Direktur Teknik dan Lingkungan Migas HSSE
SANGASANGA
Lingkungan (LPL) Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi PT.PERTAMINA
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral EP/PT.PERTAMINA
- Bentuk CPL HULU Tidak Dilaporkan
- Bentuk LPL-1 2. SKK Migas SANGASANGA 2 X 24 jam
- Bentuk LPL-2 Bulanan
- Bentuk LPL-3 Semester

Lampiran Contoh Bridging Document

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Contoh Bridging Document

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LOGO PEP /PHSS

FORM ISSUE REGISTER & MONI

NO DESKRIPSI KETIDAKSESUAIAN /ISSUE TINDAK LANJUT

1 Scaffolding yang digunakan belum memenuhi Mengganti scaffolding

Dibuat Oleh, Direview Oleh ,

HSSE KONTRAKTOR Pimpinan Kontraktor

TARGET PIC STATUS T/L TANGGAL PENYELESAIAN

Direview Oleh , Disetujui Oleh,

Pimpinan Kontraktor Fungsi Pengguna (user)

Disetujui Oleh, Disetujui Oleh,

Fungsi Pengguna (user) Fungsi Pengguna (user)

Fungsi Pengguna (user)

RENCANA KERJA K3LL KONTRAK….

Dibuat Oleh, Direview Oleh , Disetujui Oleh,

KONTRAKTOR Pimpinan Kontraktor Fungsi Pengguna (user)

Deskripsi Kinerja K3LL Bulan I

d. First Aid Setiap 6 bulan 1 (20 org)

FORMAT LAPORAN KINERJA K3LL KONTRAK ……

Bulan I Bulan II Bulan III Bulan IV Bulan V Bulan VI Bulan VII

Bulan VII Bulan VIII Bulan IX Bulan X Bulan XI Bulan XII

Fungsi Pengguna (user)

No HSSE Performance Target Realisasi

MANAGER /KOORDINATOR HSSE

NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA

HELPER HELPER HELPER HELPER HELPER

NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA

HELPER HELPER HELPER HELPER HELPER

NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA

HELPER HELPER HELPER HELPER HELPER

NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA

HELPER HELPER HELPER HELPER HELPER

NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA

HELPER HELPER HELPER HELPER HELPER

NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA

HELPER HELPER HELPER HELPER HELPER

NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA

HELPER HELPER HELPER HELPER HELPER

NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA

Dibuat Oleh, Direview Oleh , Disetujui Oleh,

KONTRAKTOR Pimpinan Kontraktor Fungsi Pengguna (user)

Fungsi Pengguna (user)

Bulan VIII Bulan IX Bulan X Bulan XI Bulan XII

Fungsi Pengguna (user)

DAFTAR PERATURAN DAN PER

ISI PERATURAN PENANGGUNG

1 UU No. 1 tahun 1970 Keselamatan Ketentuan keselamatan harus HSSE

Dibuat Oleh, Direview Oleh ,

KONTRAKTOR Pimpinan Kontraktor

PATUH ANALISA RESIKO PERATUR

ANALISA RESIKO PERATURAN

C 4 Tinggi 2 Milyar (Biaya Penerapan program

Fungsi Pengguna (user)

Risk Description (Event & Existing Control Probability/

3. Syarat penerbitan COI : EC

Resiko low/Low to Moderate/Moderate Disetujui Oleh: Resiko Moderate to High O

AC 1. Close monitoring 1. Slamet Trianu 1. Bi-weekly Open

CONSTRUCTION, OPERATION & MANTENANCE

Kegiatan lifting/rigging/loading/unloading di dalam area PEP

Survey (pemetaan) di dalam area fasilitas dan ROW PEP

Bekerja di ketinggian di dalam area fasilitas dan ROW PEP

Pekerjaan penggalian (excavation) di dalam area fasilitas dan ROW PEP

Kegiatan penggunaan alat berat (heavy equipment) di luar area PEP

Instalasi peralatan instrumentasi, elektrikal dan mekanikal

Commisioning di dalam area fasilitas dan ROW PEP