Lampiran 13 – Pedoman No. A-001/K00100/2015-S9 Rev.

03
EVALUASI PENCAPAIAN HSE PERFORMANCE INDICATOR
Nama Perusahaan : PT. ELGA PERMATA WIJAYA
Jenis Pekerjaan : Penyempurnaan Gedung Laboratorium TBBM Tuban
Lokasi Pekerjaan : TBBM Tuban

Score
No Item Target Actual Score Max Indicator Notes Keterangan
Actual
1 Jumlah Tenaga Kerja 3 Absensi    jumlah pekerja maksimal dalam proyek
NON NON
SCORING SCORING Data Jam Kerja
perhitungan = jumlah tenaga kerja*8 jam*hari
2 Jam Kerja Aman 2,160   
proyek
Lagging Indicator
1 Fatality 0 angka total kasus Actual ≤ Target  

NON SCORING

NON SCORING
2 Lost Time Incident 0 angka total kasus Actual ≤ Target   
3 Insiden berdampak pencemaran lingkungan 0 angka total kasus Actual ≤ Target  
4 Insiden berdampak kebakaran / kerusakan aset 0 angka total kasus Actual ≤ Target  
maksimal kejadian first aid adalah 5% dari total
5 First Aid 0 8 angka total kasus Actual ≤ Target  
jumlah pekerja dalam satu periode proyek
Leading Indicator
1 HSE Meeting 36 7 Notulen / daftar hadir Actual ≥ Target   sebulan sekali
2 HSE Talk / briefing 12 8 Daftar Hadir Actual ≥ Target    setiap hari kerja
3 HSE Reporting 1 8 Laporan yang diserahkan Actual ≥ Target    sebulan sekali
jika lama project <3 bulan maka 1 kali
4 HSE Management Visit 1 7 Dokumen pelaksanaan MWT Actual ≥ Target    management visit, lama project > 6 bulan maka
management visit minimal 2 kali
target 100% (temuan inspeksi, management visit
5 Closure Action 100% 8 Dokumen tindak lanjut temuan Actual ≥ Target   
dan WIP)
*inspeksi minimal 2 kali/bulan
6 Inspection / audit 1 8 Dokumen pelaksanaan Inspection / Audit Actual ≥ Target    *audit, jika lama proyek < 3 bulan, maka 1 kali;
lama project > 6 bulan, maka minimal 2 kali
*target 100%
7 Kepatuhan terhadap Penggunaan APD 100% 8 Dokumen kepatuhan penggunaan APD Actual ≥ Target    *perhitungan = (jumlah personil yang melanggar/
jumlah pekerja x hari kerja)) x 100%
8 Kepatuhan terhadap pengelolaan limbah 100% 7 Dokumen kepatuhan pengelolaan limbah Actual ≥ Target   
9 Kepatuhan terhadap pengelolaan hygiene industry 100% 7 Dokumen kepatuhan Pengelolaan HI Actual ≥ Target   
Dokumen kepatuhan pengelolaan House
10 Kepatuhan terhadap pengelolaan good house keeping 100% 8 Actual ≥ Target   
Keeping
*pelaksanaan pelaporan dilaksanakan setiap
11 Pelaporan Nearmiss 12 8 Laporan Nearmiss Actual ≥ Target   
bulan selama periode proyek
*pelaksanaan pelaporan dilaksanakan setiap
12 Pelaporan Safety Non Conformity (Unsafe Act & Unsafe Condition) 12 8 Laporan Unsafe Act & Unsafe Condition Actual ≥ Target   
bulan selama periode proyek
Total Nilai 100
% Total Nilai =

Lagging indicator :

Leading indicator :

Ditandatangani Oleh :
Konntraktor Sr.Spv. HSSE Operation Head TBBM Tuban

Vega Alif Wijaya Supardiman Mochamad Suherman