IJIN KERJA

KONTRAKTOR INTERNAL
SHE
I. Registrasi Pekerjaan
Nama proyek Nama perusahaan
Area / lokasi proyek Alamat Perusahaan
Nomor Ijin Kerja
Tanggal mulai pekerjaan
Tanggal akhir pekerjaan Penanggung jawab proyek
Lama pekerjaan per hari No Telp penanggung jawab
Nama tenaga kerja

II. Spesifikasi pekerjaan, informasi keselamatan dan kesehatan kerja

Jenis pekerjaan yang dilakukan (beri tanda pada jenis pekerjaan) Matriks Skill
Reguler Job Non Reguler Job SIO Forklift SIO Welder/Pengelasan
Reguler Job, Low Freq Job Non Reguler Job, Low Freq SIO Crane/Hoist SIO Perancah Ketinggian
Trouble Shooting SIO Ketenagaan Listrik SIO Confined Spaced

JENIS IJIN PEKERJAAN

Pekerjaan dengan api Pekerjaan pengelasan/yang menggunakan api yang dilakukan diarea yang berbahaya
Pekerjaan di area terbatas Pekerjaan diruang tertutup/ yang memungkinkan tenaga kerja kekurangan oksigen, dll
Pekerjaan di Ketinggian Pekerjaan pada ketinggian diatas 2 meter
Isolasi & Penguncian (LOTO) Pekerjaan yang melibatkan sumber energi listrik, gas ataupun melibatkan >1 orang di area terbatas

Detail/rincian pekerjaan yang dilakukan

Pekerjaan Yang Dilakukan Potensi Bahaya yang Akan Timbul Safety Point

Alat pelindung diri (APD) dan alat keselamatan lainnya yang digunakan saat melakukan pekerjaan
Safety helmet Respirator Sarung tangan katun/karet APAR
Gloves/ kaca mata Kaca mata las Safety shoes Flash back arrestor
Masker kain Safety Belt/ Body Harness Sarung tangan kombinasi Lock Out Tag Out

Scaffolding Apron dada/tangan Ear plug/ear muff Lainnya

III. Pengawasan pekerjaan

Petugas/operator yang ditugaskan melakukan supervisi
No Nama personil Bagian / Departemen

1
2
3
4
Lembar Pengesahan Pekerjaan Lembar Verifikasi Penyelesaian Pekerjaan

Bagian Kontraktor User PGA SHE Kontraktor User SHE

Tanggal

Nama

CATATAN :
1 Aktifitas perbaikan, perawatan, belum diijinkan dilakukan sebelum form ini ditandatangani oleh yang berwenang
2 Form ini harus terpasang di area pekerjaan yang dilakukan sebagai sarana informasi bagi semua orang
3 Jika form hilang maka user wajib lapor ke Komite SHE dan membuat form IKK baru
 IJIN KERJA
v KONTRAKTOR INTERNAL SHE

IV. JSA (job safety analysis)

Potensi bahaya yang terjadi saat melakukan aktifitas / Pekerjaan
Apakah pekerjaan yang dilakukan memiliki potensi bahaya terjepit (apparatus) ? YA TIDAK
Jika ada sebutkan detail aktifitasnya

Apakah pekerjaan yang dilakukan memiliki potensi bahaya tertimpa benda berat (big heavy) ? YA TIDAK
Jika ada sebutkan detail aktifitasnya

Apakah pekerjaan yang dilakukan memiliki potensi bahaya tertabrak alat transportasi (car) ? YA TIDAK
Jika ada sebutkan detail aktifitasnya

Apakah pekerjaan yang dilakukan memiliki potensi terjatuh dari ketinggian (drop) ? YA TIDAK
Jika ada sebutkan detail aktifitasnya

Apakah pekerjaan yang dilakukan memiliki potensi tesengat aliran listrik (elektrical) ? YA TIDAK
Jika ada sebutkan detail aktifitasnya

Apakah pekerjaan yang dilakukan memiliki potensi ledakan, kebakaran (fire) ? YA TIDAK
Jika ada sebutkan detail aktifitasnya

Apakah pekerjaan yang dilakukan memiliki potensi bahaya lainnya ? YA TIDAK

Jika ada sebutkan detail aktifitasnya

V. Aspek dan dampak lingkungan dari aktifitas yang dilakukan

Kemungkinan pencemaran atau limbah yang dihasilkan dari aktifitas yang dilakukan

No Aktifitas yang dilakukan Dampak terhadap lingkungan Penanggulangan

CATATAN PENTING
1 Surat ijin bekerja kontraktor ini hanya berlaku sesuai drngan schedule atau tanggal yang diajukan dan disetujui
2 Apabila pekerjaan belum selesai dari waktu yang disepakati, maka pihak kontraktor harus membuat surat ijin yang baru
3 Kontraktor harus mematuhi semua peraturan perusahaan dan selalu mengutamakan KESELAMTAN & KESEHATAN KERJA
4 Komite SEASR / petugas dapat menghentikan aktifitas atau pekerjaan yang sedang berlangsung secara sepihak apabila pihak kontraktor tidak mematuhi
ketentuan yang berlaku dilingkungan Pako Group atau melakukan kegiatan yang berbahaya
5 Surat ijin bekerja kontraktor ini harus didistribusikan kepada pihak-pihak terkait, diantaranya :
a Komite SEASR b PGA / Security c User / Departemen terkait
 DAFTAR NAMA TENAGA KERJA & MATRIKS SKILL
Lokasi Pekerjaan : :
Tanggal : :

Bagian/ Dept / Kontraktor :

Apakah Matriks Skill sudah sesuai Paraf
NO Nama Tenaga Kerja Pekerjaan yang dilakukan MATRIK SKILL dengan jenis pekerjaan? Verifikasi oleh
Ya Tidak SHE
 IJIN KERJA
SHE

I. Registrasi Pekerjaan

Nama Pekerjaan Nama perusahaan

Area / lokasi pekerjaan Alamat Perusahaan

Tanggal mulai pekerjaan Tanggal akhir pekerjaan

Lama pekerjaan per hari Penanggung jawab pekerjaan

No Telp penanggung jawab Catatan

 Di Setujui Oleh Di Periksa Oleh Dibuat Oleh
CHECK LIST PEKERJAAN & IDENTIFIKASI BAHAYA
Tanggal : Penanggung Jawab :

Lokasi : Bagian :

Rincian pekerjaan yang dilakukan dan Identifikasi Potensi Bahaya

Checker
NO Urutan Pekerjaan Yang Dilakukan Identifikasi Potensi Bahaya yang Akan Timbul Pencegahan potensi bahaya yang akan dilakukan
Sudah Belum
 Safety Daily Check (Ijin Kerja)
Nama Pekerjaan :
Area Pekerjaan :
Nama Kontraktor :
Tanggal
NO Item Check Patrol Safety

1 Pekerja menggunakan Alat Pelindung Diri sesuai dengan

standar yang ditetapkan dalam ijin kerja

2 Pekerja Menggunakan Atribut Kerja sesuai dengan

ketentuan (ID Card)

3 Peralatan kerja yang digunakan dalam kondisi baik dan aman

4 Kondisi lingkungan kerja (3R : Ringkas, Rapih, Resik) di area

pekerjaan terjaga dengan baik

Pengoperasian peralatan kerja khusus (Forklift, Escavator,

5 dll) kontraktor dioperasikan oleh tenaga kerja yang
kompeten (Sesuai Matriks Skill)

No Temuan Tindakan Perbaikan Due Date Keterangan

PARAF
1 Leader Kontraktor/ Supplier

2 Safety Officer Kontraktor

3 Safety Officer Owner