IJIN KERJA

GENERAL KHUSUS
SHE
I. Registrasi Pekerjaan
Nama proyek PEMBANGUNAN GUDANG Nama perusahaan PT. EKA PERKASA
Area / lokasi proyek Alamat Perusahaan
Nomor Ijin Kerja CIKARANG
Tanggal mulai pekerjaan
Tanggal akhir pekerjaan Penanggung jawab proyek SUHADI
Lama pekerjaan per hari 21 Hari No Telp penanggung jawab 0812 8000 4990
Nama tenaga kerja
1 4 7 10
2 5 8 11
3 6 9 12

II. Spesifikasi pekerjaan, informasi keselamatan dan kesehatan kerja

Jenis pekerjaan yang dilakukan (beri tanda pada jenis pekerjaan)
PENGELASAN
PEMOTONGAN

JENIS IJIN PEKERJAAN

Hot work Pekerjaan pengelasan/yang menggunakan api yang dilakukan diarea yang berbahaya
Confined space Pekerjaan diruang tertutup/ yang memungkinkan tenaga kerja kekurangan oksigen, dll
Safe work Pekerjaan diarea tegangan tinggi, pekerjaan pada ketinggian diatas 2 meter

√ Isolasi & Penguncian (LOTO) Karakter pekerjaan lainnya

Detail/rincian pekerjaan yang dilakukan

Pekerjaan Yang Dilakukan Potensi Bahaya yang Akan Timbul Safety Point

Alat pelindung diri (APD) dan alat keselamatan lainnya yang digunakan saat melakukan pekerjaan

√ Safety helmet Respirator √ Sarung tangan katun/karet APAR

√ Gloves/ kaca mata √ Kaca mata las √ Safety shoes Flash back arrestor

√ Masker kain √ Safety Belt Sarung tangan kombinasi Lock Out Tag Out

Scaffolding Apron dada/tangan Ear plug/ear muff Lainnya

III. Pengawasan pekerjaan

Petugas/operator yang ditugaskan melakukan supervisi
No Nama personil Bagian / Departemen

1
2
3
4
Lembar Pengesahan Pekerjaan Lembar Verifikasi Penyelesaian Pekerjaan

Bagian Kontraktor User PGA SHE Kontraktor User SHE

Tanggal

Nama

CATATAN :
1 Aktifitas perbaikan, perawatan, belum diijinkan dilakukan sebelum form ini ditandatangani oleh yang berwenang
2 Form ini harus terpasang di area pekerjaan yang dilakukan sebagai sarana informasi bagi semua orang
3 Jika form hilang maka user wajib lapor ke Komite SHE dan membuat form IKK baru
 IJIN KERJA
GENERAL KHUSUS SHE

IV. JSA (job safety analysis)

Potensi bahaya yang terjadi saat melakukan aktifitas / Pekerjaan
Apakah pekerjaan yang dilakukan memiliki potensi bahaya terjepit (apparatus) ? √ YA TIDAK
Jika ada sebutkan detail aktifitasnya
POTENSI MUNCUL SAAT INSTALL KOLOM KE ANCHORE PEDESTAL

Apakah pekerjaan yang dilakukan memiliki potensi bahaya tertimpa benda berat (big heavy) ? √ YA TIDAK
Jika ada sebutkan detail aktifitasnya
POTENSI MUNCUL SAAT INSTALL RAFTER KE ATAS

Apakah pekerjaan yang dilakukan memiliki potensi bahaya tertabrak alat transportasi (car) ? YA √ TIDAK
Jika ada sebutkan detail aktifitasnya

Apakah pekerjaan yang dilakukan memiliki potensi terjatuh dari ketinggian (drop) ? √ YA TIDAK
Jika ada sebutkan detail aktifitasnya
PADA SAAT PEMASANGAN ATAP DIATAS KETINGGIAN 3M

Apakah pekerjaan yang dilakukan memiliki potensi tesengat aliran listrik (elektrical) ? YA √ TIDAK
Jika ada sebutkan detail aktifitasnya

Apakah pekerjaan yang dilakukan memiliki potensi ledakan, kebakaran (fire) ? YA √ TIDAK
Jika ada sebutkan detail aktifitasnya

Apakah pekerjaan yang dilakukan memiliki potensi bahaya lainnya ? YA √ TIDAK

Jika ada sebutkan detail aktifitasnya

V. Aspek dan dampak lingkungan dari aktifitas yang dilakukan

Kemungkinan pencemaran atau limbah yang dihasilkan dari aktifitas yang dilakukan

No Aktifitas yang dilakukan Dampak terhadap lingkungan Penanggulangan

10

CATATAN PENTING
1 Surat ijin bekerja kontraktor ini hanya berlaku sesuai drngan schedule atau tanggal yang diajukan dan disetujui
2 Apabila pekerjaan belum selesai dari waktu yang disepakati, maka pihak kontraktor harus membuat surat ijin yang baru
3 Kontraktor harus mematuhi semua peraturan perusahaan dan selalu mengutamakan KESELAMTAN & KESEHATAN KERJA
4 Komite SEASR / petugas dapat menghentikan aktifitas atau pekerjaan yang sedang berlangsung secara sepihak apabila pihak kontraktor tidak mematuhi
ketentuan yang berlaku dilingkungan Pako Group atau melakukan kegiatan yang berbahaya
5 Surat ijin bekerja kontraktor ini harus didistribusikan kepada pihak-pihak terkait, diantaranya :
a Komite SEASR b PGA / Security c User / Departemen terkait
 DAFTAR NAMA TENAGA KERJA
Kasih Tanda
Jenis Pekerjaan (V)
Lokasi Pekerjaan : :
Tanggal : : Internal Perusahaan

Bagian/ Dept / Kontraktor : : Eksternal

NO Nama Tenaga Kerja Lokasi/Area pekerjaan Jabatan Pekerjaan yang dilakukan Paraf
 IJIN KERJA
SHE

I. Registrasi Pekerjaan

Nama Pekerjaan Nama perusahaan

Pengangkutan Kontainer PAKOAKUINA

Area / lokasi pekerjaan Alamat Perusahaan

IC dan samping Utility SRYA CIPTA KARAWANG

Tanggal mulai pekerjaan Tanggal akhir pekerjaan

6 Maret 2021

6 Maret 20221

Lama pekerjaan per hari Penanggung jawab pekerjaan

Satu hari ( 8 Jam ) Widyo

No Telp penanggung jawab Catatan


CHECK LIST PEKERJAAN & IDENTIFIKASI BAHAYA
Tanggal : 25 Maret 2021
Lokasi : Project Inko Krw
NO Urutan Pekerjaan Yang Dilakukan
Proses pemindahan mesin Sunter -
1 Karawang
Pelepasan ikatan di mesin
2 MP terjatuh dari mesin
Unloading mesin dari truk menggunakan
3 forklift
4 Transfer mesin ke area tujuan
Peletakan mesin ke pondasi
5 menggunakan mobil crane
6 Setting mesin pada pondasi
7 Instalasi mesin
8 Instalasi pipa / suport mesin
9 Instalasi asesoris
Di Setujui Oleh Di Periksa Oleh Dibuat Oleh
Penanggung Jawab : Suparto
Bagian : Utility MTC
Rincian pekerjaan yang dilakukan dan Identifikasi Potensi Bahaya
Checker
Identifikasi Potensi Bahaya yang Akan Timbul Pencegahan potensi bahaya yang akan dilakukan
Sudah Belum
Kecelakaan lalu lintas Sopir memiliki SIM B2
Mesin terjatuh Mesin diikat ke body truck menggunakan webbing belt
Ceceran oli/ minyak ketika proses pemindahan PM Kendaraan yang digunakan
Tali pengikat berada di bawah sehingga mempermudah proses pelepasan
MP tertimpa mesin saat proses unloading
Driver memiliki SIO Forklift / Alat angkat angkut
MP tertabrak forklift Larangan MP berkumpul di area proses unloading / manuver forklift
Mesin terjatuh Menggunakan forklift yang memiliki SWL lebih dari mesin (10 ton)
Ceceran oli yang menyebabkan MP terpeleset/ terjatuh PM mesin dan penyediaan spill kit
MP tertimpa mesin saat proses unloading
Driver memiliki SIO Forklift / Alat angkat angkut
MP tertabrak forklift Larangan MP berkumpul di area proses unloading / manuver forklift
Mesin terjatuh Menggunakan forklift yang memiliki SWL lebih dari mesin (10 ton)
Ceceran oli yang menyebabkan MP terpeleset/ terjatuh PM mesin dan penyediaan spill kit
MP tertimpa mesin saat proses peletakan mesin
Driver memiliki SIO Crane / Alat angkat angkut
MP tertabrak mobile crane Larangan MP berkumpul di area proses unloading / manuver forklift
Pembatasan area project sehingga tidak menjadi tempat lalu lalang orang
Mesin terjatuh Menggunakan forklift yang memiliki SWL lebih dari mesin (10 ton)
Penambahan dinabolt ke pondasi mesin
Ceceran oli yang menyebabkan MP terpeleset/ terjatuh PM mesin dan penyediaan spill kit
Tangan MP terjepit Menggunakan APD, Duga bahaya sebelum bekerja, dan kontrol harian
Kaki terjepit Menggunakan APD, Duga bahaya sebelum bekerja, dan kontrol harian
Tersengat listrik Memastikan power listrik Off pada saat pemasangan kabel
Kebakaran Memastikan standart PUIL (Listik) ketika instalasi
MP terjatuh Menggunakan stager dan Full Body Harness
MP tertimpa material Peletakan pipa tidak di atas dan menggunakan pengikat ketika akan di tarik
MP terjatuh Menggunakan stager dan Full Body Harness
 MP tertimpa material Peletakan pipa tidak di atas dan menggunakan pengikat ketika akan di tarik
10 Proses trial Tangan MP terjepit Memastikan safety device
 Safety Daily Check Contractor
Nama Pekerjaan : Pengankutan Kontainer
Area Pekerjaan : IC dan samping Utility
Nama Kontraktor : Candra Wijaya
Tanggal
NO Item Check Patrol Safety Kontraktor
6

1 Pekerja menggunakan Alat Pelindung Diri sesuai dengan √

standar yang ditetapkan dalam ijin kerja

2 Pekerja Menggunakan Atribut Kerja sesuai dengan √

ketentuan (ID Card)

3 Peralatan kerja yang digunakan dalam kondisi baik dan aman √

4 Kondisi lingkungan kerja (3R : Ringkas, Rapih, Resik) di area √

pekerjaan terjaga dengan baik
Pengoperasian peralatan kerja khusus (Forklift, Escavator,
5 dll) kontraktor dioperasikan oleh tenaga kerja yang √
kompeten

No Temuan Tindakan Perbaikan Due Date Keterangan

Tidak ada temuan

PARAF
1 Leader Kontraktor/ Supplier

2 Safety Officer Kontraktor

3 Safety Officer Owner