CHECK LIST PENILAIAN 5R

WAREHOUSE
Lokasi:________________ Tanggal:________________ Auditor:_____________________ Mengetahui: ____

Object
No. Kriteria Penilaian
Penilaian

1. Object bersih dari kotoran/sampah, sarang laba-laba,

serbuk besi, tumpahan minyak/oli

Lantai,
1 dinding, langit- 2. Tidak ada barang yang berserakan di area kerja,
langit tempat penyimpanan, lantai, sudut, tepi dinding tanpa
penataan dan status yang jelas.

3. Ada garis pembatas pada lantai yang terlihat jelas,

lurus, dan tidak terputus

4. Cat pada dinding tidak terkelupas

5. Tidak ada kebocoran pada atap

1. Semua material diberi identitas (nama, merk, ukuran)

yang mudah dibaca

2. Informasi pada label material sesuai dengan nama

material tempat label terpasang
 Object
No. Kriteria Penilaian
Penilaian

3. Material disimpan dan dikelompokkan per item, tidak

bercampur dengan item lain ataupun barang non dagang

4. Material yang bentuk dan/atau ukurannya mirip tidak

Tempat diletakkan bersebelahan (untuk menghindari kesalahan
2 penyimpanan ambil)
material

5. Material ditata dengan rapi

6. Semua material dan rak material (jika ada) berada di

dalam garis pembatas pada lantai

7. Kartu stok berada di tempat yang benar (sesuai

ketentuan Kepala Gudang)
1. Semua peralatan diberi nomor barang non dagang
beserta kapasitasnya dan mudah dibaca

2. Semua peralatan bersih dari kotoran

3. Semua peralatan berfungsi baik

Peralatan
kerja (crane,
forklift, mesin
3 potong, pompa,
hand pallet, troli,
tangga, hand
truck) 4. Tidak ada yang diletakkan pada peralatan yang tidak
seharusnya ada

5. Ada jadwal mainternance berkala dan bukti

pelaksanaannya
6. Ada tempat penyimpanan khusus untuk alat bantu
kerja/alat potong

1. Semua alat ukur diberi nomor dan nama PIC

pemegang alat ukur

Alat ukur/ 2. Ukuran pada alat ukur terbaca jelas

4 alat timbang
 Object
No. Kriteria Penilaian
Penilaian
Alat ukur/
4 alat timbang

3. Ukuran pada alat ukur akurat (ada kalibrasi berkala)

1. Ada tempat khusus untuk material cat dan peralatan

terkait
2. Material cat dan peralatannya diletakkan pada tempat
yang benar
5 Material Cat

3. Material cat tidak tumpah dari kaleng ke kotak

ataupun ke area sekitarnya

1. Tidak ada kotoran, atau bahan asing pada control

panel

2. Setiap control panel memiliki informasi yang jelas

terbaca

6 Control Panel
3. Semua pintu control panel dapat ditutup rapat

4. Lampu/listrik menyala

5. Penerangan/daya lampu cukup terang untuk aktivitas

membaca/menulis, tetapi tidak menyilaukan

1. Tersedia Alat Pelindung Diri (Sepatu

Keselamatan/Sarung Tangan) sesuai dengan jumlah
karyawan gudang

2. Semua alat pelindung diri dapat berfungsi dengan baik

Alat Pelindung
7 3. Semua Karyawan gudang memakai alat pelindung diri
Diri
(Sepatu Keselamatan/Sarung Tangan sesuai ketentuan
kepala gudang)

4. Ada tempat penyimpanan atau Checklist untuk Alat

Pelindung Diri

1. Ada nomor pada tabung PMK

 Object
No. Kriteria Penilaian
Penilaian

2. Tabung PMK digantung pada dinding atau tempat

khusus yang mudah dijangkau
Tabung
8 PMK

3. Ada label yang menunjukkan posisi tabung PMK

4. Ada check list pemeriksaan tabung PMK yang dipasang

pada tabung yang up to date

1. Meja kerja dan komputer bersih dari kotoran/sampah

2. Tidak ada barang yang tidak perlu di meja kerja

Meja Kerja/
9 Komputer*

3. Komputer dan barang (alat tulis, dll) yang ada di meja

dapat berfungsi baik

4. Buku, arsip, alat tulis, dan barang lain yang ada di meja
kerja tertata rapi, mudah ditemukan

1. Tempat penyimpanan arsip bersih dari

kotoran/sampah
 Object
No. Kriteria Penilaian
Penilaian

2. Tidak ada barang yang tidak perlu di tempat

penyimpanan arsip

Tempat
10 penyimpanan
arsip* 3. Ada label yang jelas dan informatif pada tempat
penyimpanan arsip/ordner dan dapat ditemukan dengan
mudah dan cepat
(Untuk catatan/arsip yang tidak tertuang di DIC)

4. Arsip tertata rapi di tempat yang benar (sesuai label)

1. Ada Daftar Induk Catatan yang sudah diotorisasi di

setiap departemen dan terpisah dengan grup

2. Informasi yang tertuang dalam Daftar Induk Catatan

(nama catatan, masa simpan, tempat simpan, nomor
label, PIC) sesuai dengan informasi pada Labelisasi
catatan secara realita

3. Tempat penyimpanan catatan sesuai dengan tempat

penyimpanan di DIC

Pengendalian
11 Catatan
 Object
No. Kriteria Penilaian
Penilaian
Pengendalian
11 Catatan

4. Masa berlaku catatan yang tertuang dalam Daftar

Induk Catatan sesuai dengan realita catatan yang masih
disimpan

5. Catatan yang sudah tidak disimpan harus sudah masuk

ke Form Pemusnahan catatan lengkap beserta otorisasi
persetujuan pemusnahan, serta bukti tanda tangan serah
terima dan pelaksanaan pemusnahan catatan

1. Papan Informasi bersih dari kotoran

2. Semua kertas (dan sheet protector) yang ditempel di

papan informasi bersih dan tidak robek

12 Papan Informasi 3. Tidak ada pengumuman yang sudah kadaluarsa

4. Kertas pengumuman dipasang lurus secara horisontal

dan vertikal
 Object
No. Kriteria Penilaian
Penilaian

5. Papan informasi terpasang kokoh, tidak mudah jatuh

1. Galon air minum dan dispenser/guci bersih dari

kotoran/sampah

Galon 2. Galon air minum tidak dalam keadaan kosong

13 Air Minum
3. Keran pada galon air minum tidak bocor
4. Tidak ada gelas atau barang yang diletakkan di atas
galon air minum, dispenser, & penampungan air pada
dispenser
1. Ada garis penanda pada lantai untuk posisi tempat
sampah
2. Tempat sampah tepat berada di dalam garis posisi
tempat sampah
Tempat 3. Tempat sampah diberi label jenis sampah
14 Sampah
4. Tempat sampah tidak dalam keadaan penuh/tidak
meluber ke luar
5. Tidak ada bau tidak sedap pada tempat sampah yang
mengganggu aktivitas

1. Ada tempat duduk bagi tamu saat sedang mengantri

2. Tempat duduk tamu dalam kondisi yang baik dan tidak

Tempat
15 menerima tamu goyang (konstruksi kuat)

3. Tempat duduk berada di lokasi yang dekat dengan

tempat pelayanan (administrasi/muat/bongkar)

1. Ada jadwal atau check list pemeliharaan 5R

2. Jadwal pemeliharaan 5R melibatkan semua orang

pada area tersebut (secara rotasi ataupun bersama-
sama)
Jadwal
16 Pemeliharaan 5R
3. Check list pemeriksaan 5R up to date

4. Ada pengarahan pimpinan tentang improvement 5R

sebagai tindak lanjut hasil audit 5R internal/eksternal

FOR/COY/QMR/25
 Object
No. Kriteria Penilaian
Penilaian

Keterangan:
1) Total Nilai Audit adalah total nilai dari semua object yang ada di area tersebut dan dilakukan penilaian 5R
2) Nilai Maksimal Audit adalah 100 x jumlah object yang ada di area tersebut dan dilakukan penilaian 5R
3) Nilai Audit 5R adalah Total Nilai Audit dibagi Nilai Maksimal Audit
4) Total Nilai Hasil Perbaikan adalah total nilai dari semua object yang membutuhkan perbaikan dan telah ada progress perbaik
5) Nilai Maksimal Hasil Perbaikan adalah 100 x jumlah object yang membutuhkan perbaikan
6) Nilai Hasil Perbaikan adalah Total Nilai Hasil Perbaikan dibagi Nilai Maksimal Hasil Perbaikan
T PENILAIAN 5R
REHOUSE
__________________ Mengetahui: ________________________
Total Total Kriteria
Check
Detail Kriteria Saran Perbaikan Kriteria Terpenuhi Per
(V) Per Object Object

1. Tidak ada sampah yang berceceran di lantai baik berupa

plastik, kayu, kertas, bungkus permen, tali, gelas aqua,
benezer, dll.
2. Untuk kriteria sarang laba-laba, dianggap OK jika tidak
ada sarang laba-laba yang terlihat secara sekilas pandang.
3. Untuk kriteria serbuk besi, dianggap OK jika tidak ada
serbuk besi di lantai pada saat mesin berhenti beroperasi.
4. Untuk kriteria tumpahan minyak/oli dianggap OK jika
tidak ada tumpahan oli di lantai/dinding (kalau sudah
kering/lama dianggap OK).

1. Tidak ada banezer tanpa penataan yang jelas

2. Tidak ada tali crane/forklift yang berserakan tanpa
penataan yang jelas
3. Jika ada penanda/label maka dianggap OK
4. Peralatan kerja yang tidak sedang digunakan tidak boleh
diletakkan di area material misalnya obeng, gunting, tali
crane, botol minum.
5. Galang, karton, pallet diletakkan di tempatnya dan tidak
berserakan.

Selama Yellow Line masih terlihat walaupun agak kabur dan

tidak ada garis penanda yang putus, nilai OK

1. Tidak boleh ada lumut pada dinding

2. Tidak boleh ada noda/bekas cat pada dinding
3. Tidak ada bekas rembesan air pada dinding
4. Dinding tidak retak yang sampai membuka (terlihat
bagian dalamnya)
5. Dinding cuil tidak apa-apa, kalau ada lubang yang banyak
tidak boleh.

1. Item yang harus ada pada identitas adalah nama, merk

dan ukuran barang (warna tidak harus ada) dalam bentuk
apapun (ditempel di rak atau diberi papan nama, ditulis di
barang)
 Total Total Kriteria
Check
Detail Kriteria Saran Perbaikan Kriteria Terpenuhi Per
(V) Per Object Object

Jika bentuknya mirip maka tidak boleh diletakkan

bersebelahan. Jika bentuk sama dan ukurannya mirip juga
tidak boleh.

1. Area floating harus tetap dinilai

2. Dikatakan rapi jika tidak mencuat/menonjol
3. Jika barang berantakan tapi masih dalam bendelan maka
dianggap OK. Tapi jika berantakan dan tidak dalam bendelan
maka NOK.

Kurang lebih 30 cm di luar garis dianggap OK, jika garis

pembatas berada di luar rak. Tapi jika garis pembatas lebih
pendek dari rak, maka garis pembatasnya harus diganti

1. Untuk mesin potong harus bersih dari serbuk besi (ada

sedikit serbuk besi tidak apa-apa), pada saat mesin tidak
beroperasi

1. Untuk peralatan yang rusak dan diberi label/keterangan

bahwa itu rusak dan diberi due date perbaikan atau
pengavalan 3-6 bulan, maka dianggap OK

1. Barang apapun tidak boleh ada di peralatan kerja

2. Meteran, kain majun setelah selesai digunakan untuk
proses potong harus dikembalikan ke tempat semula
3. Form potong diperbolehkan untuk ada di mesin potong,
tetapi setelah proses potong harus dikembalikan ke tempat
semula

Dapat menggunakan kode.

Jika 1 alat saja dan dipake bersama-sama maka PIC adalah
Ka. WRH
Tidak berkarat dan terbaca jelas
 Total Total Kriteria
Check
Detail Kriteria Saran Perbaikan Kriteria Terpenuhi Per
(V) Per Object Object

1. Ada bukti kalibrasi Internal/eksternal untuk alat timbang

2. Ada check list alat ukur untuk alat ukur (kecuali untuk
meteran)

Tersedia juga tempat untuk simpan kuas

Tidak boleh ada bekas tumpahan cat di kotak penyimpanan

dan area sekitarnya.
(jika tetesan dan dalam jumlah kecil , masih dianggap OK)

Tidak boleh ada sarang laba-laba, kertas, plastik, dan debu

tidak berbekas di jari ketika dicolek (jika debu tipis masih
dianggap OK)
Ada label yang jelas untuk setiap panel (untuk panel yang
bisa dioperasikan orang banyak)
Semua pintu panel ditutup rapat, jika tidak ada tutupnya
maka penutup harus dari plat , tidak boleh dari plastik,
kardus ataupun triplek

Penerangan untuk aktivitas membaca & menulis cukup

terang (tidak menyilaukan/tidak remang-remang)

Bisa berfungsi dengan baik, sepatu sobek bagian depan

tidak boleh, bagian belakang masih bisa ditolerir, sarung
tangan tidak boleh sobek pada bagian telapak dan jari.

Safety shoes digunakan sepanjang waktu kerja.

Sarung tangan digunakan saat memindahkan material
(sesuai ketentuan Kepala Gudang)
Jika ada helm, maka digunakan sepanjang waktu kerja.

Tida harus berupa check list, tetapi dapat memastikan

kelengkapan barang yang dikumpulkan setelah selesai kerja
(mis: ada nama di helm)
Ada tempat penyimpanan untuk alat pelindung diri yang
sedang tidak digunakan

Nomor untuk membedakan tabung 1 dengan yang lainnya,

tidak harus urut (bisa berupa label barang non dagang)
 Total Total Kriteria
Check
Detail Kriteria Saran Perbaikan Kriteria Terpenuhi Per
(V) Per Object Object

Untuk tabung yang kecil digantung pada dinding dengan

posisi yang mudah terlihat dan mudah dijangkau/diambil.
Untuk tabung yang besar/panjang dapat diletakkan di lantai
dengan ketentuan mudah terlihat dan mudah dijangkau.

Ada label penunjuk letak tabung PMK dan mudah dilihat,

label diletakkan di atas tabung

Ada check list pemeriksaan rutin (harian/mingguan)

mengenai kondisi tabung PMK (yang diperiksa adalah
expired date, kondisi penguncinya, tekanan tabungnya,
tabung berkarat/tidak)

Tidak ada bekas bungkusan (plastik, kresek), gumpalan

kertas/tisue yang tidak digunakan, sisa orotan pensil*, sisa
steples*, sisa penghapus*, klip kertas yang diletakkan
sembarangan (tempat khusus)*
Tidak ada debu saat dicolek dengan jari (kecuali debu tipis)

* Bila hanya 1 atau 2 tidak masalah

Yang dapat diletakkan di atas meja adalah: ATK, komputer,

botol minum/gelas aqua, permen yang diletakkan dalam
toples/tempat khusus, HP, kalender duduk, notes, box file,
printer, jam, speaker
Foto boleh asalkan bukan foto pornografi dan foto tertata
rapi di bawah meja kerja.
Tidak ada tempat makan, makanan, helm, jaket, tas, obat-
obatan, barang sample di atas meja.
Tanaman dapat diletakkan di atas meja asal tidak
membahayakan

Tidak ada barang rusak/tidak berfungsi yang diletakkan di

meja

Tumpukan kertas & arsip/dokumen tertata rapi, alat tulis

berada pada tempatnya

Ada identitas label odner/box file (nama, PIC, daftar isi,

lama penyimpanan), map (daftar isi), buku (nama buku)
yang jelas
Isi ordner/box file sesuai label dan tertata rapi.
Arsip, buku, alat tulis dikelompokkan per item

Tempat penyimpanan arsip harus benar-benar bersih

termasuk dari cap tangan pada bantex, kotoran pada
rak/lemari. Bila dicolek tangan atau difoto debu terlihat tipis
 Total Total Kriteria
Check
Detail Kriteria Saran Perbaikan Kriteria Terpenuhi Per
(V) Per Object Object

Tempat penyimpanan arsip diberi label/masterlist, jika ada

barang lain yang disimpan disitu maka harus ada label yang
jelas.

Ada identitas pada:

a. lemari/kerdus/box/rak/kontainer penyimpanan mengenai
isi yang ada di dalam lemari
b. label odner (nama, PIC, daftar isi, lama penyimpanan),
map (nama arsip) yang jelas
c. Pengecekan dilakukandengan melihat juga isi bantex
apakah dalmnya sama dengan yang ada di label.

Lemari/rak tempat penyimpanan diberi masterlist.

Penataan odner berurutan sesuai label & sesuai masterlist

Cek apakah setiap departemen memiliki DIC yang sudah

lengkap otorisasinya. (termasuk softcopy)
Misal:
1. Tidak ditemukan DIC untuk dept SAL --> temuan
2. DIC untuk WRH sudah dibuat, namun belum diotorisasi
--> temuan

Cek informasi pada DIC (nama catatan, masa simpan,

tempat simpan, nomor label, PIC), cocokkan dengan label
(bukan realita isinya) pada tempat penyimpanan (odner,
lemari, container, dll).
Misal:
1. Pada DIC tertulis notulen meeting masa simpannya
selama 1 tahun, namun pada label odner tertulis masa
simpannya 6 bulan --> temuan
2. Pada DIC tertulis SQ PIC nya adalah ABC, namun pada
label container tertulis PIC nya adalah XYZ --> temuan

Cek tempat penyimpanan catatan (tempat realita catatan

tersebut disimpan), cocokkan dengan yang tertulis di DIC.
Misal:
1. Pada DIC tertulis TPP disimpan di odner O.1, namun pada
realitanya disimpan di odner O.2 --> temuan
2. Pada DIC tertulis LKH disimpan di map M.4, namun pada
realitanya disimpan di odner O.4 --> temuan
 Total Total Kriteria
Check
Detail Kriteria Saran Perbaikan Kriteria Terpenuhi Per
(V) Per Object Object

Cek masa simpan (realita lama sebuah catatan disimpan),

cocokkan dengan yang tertulis di DIC.
Misal:
1. Pada DIC tertulis IM disimpan selama 6 bulan, namun
pada realitanya masih ada IM 1 tahun lalu yang masih
tersimpan --> temuan
2. Pada DIC tertulis LBM disimpan selama 1 tahun, namun
pada realitanya masih ada LBM 2 tahun lalu yang masih
tersimpan --> temuan

Cek catatan yang sudah lewat masa simpannya apakah

sudah tercantum dalam form pemusnahan catatan yang
sudah lengkap otorisasi persetujuan pemusnahannya, serta
bukti tanda tangan serah terima dan pelaksanaan
pemusnahan catatan.
Misal:
1. Catatan yang sudah lewat masa simpannya tidak
tercantum dalam form pemusnahan catatan --> temuan
2. Catatan yang sudah lewat masa simpannya tercantum
dalam form pemusnahan catatan yang belum diotorisasi -->
temuan
3. Catatan yang sudah lewat masa simpannya tercantum
dalam form pemusnahan catatan yang telah diotorisasi,
dengan due date pemusnahan 1 Maret 2013, namun hingga
1bulan (1 Apr 2013) belum dimusnahkan --> temuan

Tidak ada coretan, bekas double tape/isolasi atau

tulisan/spidol yang tidak penting atau ada debu tipis pada
papan pengumuman, tempat spidol dan rangka papan.

Tidak ada coretan atau tulisan yang tidak penting dan ada
debu tipis pada kertas pengumuman. Kertas tidak robek
(robekan tidak mengganggu informasi yang ditampilkan)
Sheet protector yang sudah buram dianggap OK asal hanya
berdebu tipis

Pengumuman tidak melebihi H+3 tanggal kadaluarsa

Kertas terpasang lurus

Kertas boleh dikreasikan (miring-miring) tapi tulisan harus
lurus horizontal
 Total Total Kriteria
Check
Detail Kriteria Saran Perbaikan Kriteria Terpenuhi Per
(V) Per Object Object

Papan informasi terpasang lurus secara vertikal maupun

horisontal.
Papan menempel pada dinding dan tidak goyang.
(jika hanya terpenuhi salah satu, maka dianggap NOK)

Bila ditempel di kaca sebaiknya diberi alas kertas/karton

Tidak ada kotoran, penampungan airnya tidak penuh dan

tidak berlumut, tidak ada debu dan kerak pada
penampungan guci/galon
Bila galon kosong tapi di dispenser masih ada langsung
dianggap nol
Tidak ada air menetes.

Tidak boleh ada gelas yang diletakkan di atas galon, di atas

dispenser, maupun di tempat gelas pada dispenser

yellow line boleh agak kabur, tetapi tidak boleh putus

Sampah tidak melebihi batas maksimal tempatnya

sudah jelas

sudah jelas

sudah jelas

Jadwal pemeliharaan 5R boleh menggunakan format

sendiri, selama ada menyebutkan lokasi, aktivitas, waktu
pelaksanaan, PIC.

Jika hanya orang tertentu saja yang melaksanakan

pemeliharaan 5R, maka dianggap NOK

Ada bukti tertulis (notulen meeting, briefing, dll) tentang

pengarahan 5R
 Total Total Kriteria
Check
Detail Kriteria Saran Perbaikan Kriteria Terpenuhi Per
(V) Per Object Object
NILAI

dan dilakukan penilaian 5R

n dilakukan penilaian 5R

hkan perbaikan dan telah ada progress perbaikan.

n perbaikan
asil Perbaikan
Bukti (Foto/informasi Nilai
kondisi area) Audit
Bukti (Foto/informasi Nilai
kondisi area) Audit
Bukti (Foto/informasi Nilai
kondisi area) Audit
Bukti (Foto/informasi Nilai
kondisi area) Audit
Bukti (Foto/informasi Nilai
kondisi area) Audit
Bukti (Foto/informasi Nilai
kondisi area) Audit
Bukti (Foto/informasi Nilai
kondisi area) Audit

TOTAL NILAI AUDIT 0.00

Bukti (Foto/informasi Nilai
kondisi area) Audit

NILAI MAKSIMAL AUDIT 1600.00

NILAI AUDIT 5R 0.00