BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR
Daftar Pertanyaan K3L Kontraktor

1. INFORMASI UMUM
1.1 Nama Perusahaan
1.2 Penanggung Asuransi
Nama Jenis Asuransi Telepon

Apakah Perusahaan menanggung resiko kecelakaan kerja karyawan?

Nomer Jamsostek
1.3 Form diisi dan ditandatangani oleh
Nama Jabatan Tandatangan Telepon
Tanggal:

1.4 Form diverifikasi oleh (Internal Compliance Dept. PTBC)

Nama Jabatan Tandatangan Telepon
Tanggal:

2. HSE PERFORMANCE

Apakah data 3.1 - 3.8 tersedia untuk 3 tahun terakhir Ya Tidak Penjelasan
(untuk seluruh pekerja di semua proyek yang dikerjakan)
Jelaskan jika tidak

Berikan informasi perusahaan untuk 3 (tiga) tahun terakhir Tahun …………. Tahun …………. Tahun ………
3.1 Jumlah Jam Kerja Pegawai

3.2 Jumlah kematian karena kecelakaan kerja

3.3 Jumlah kecelakaan yang berakibat kehilangan hari kerja (LTI)

3.4 Jumlah cedera akibat kecelakaan kerja

Berikan informasi terkait dengan pekerjaan di PT Berau Coal

3.5 Jumlah Jam Kerja Pegawai

3.6 Jumlah kematian karena kecelakaan kerja

3.7 Jumlah kecelakaan yang berakibat kehilangan hari kerja (LTI)

3.8 Jumlah cedera akibat kecelakaan kerja

Petunjuk Pengisian:
1 Untuk jawaban "Ya" maka wajib melampirkan dokumen bukti. Dokumen Bukti disusun secara sistematis berdasarkan urutan pertanyaan
dan diberi label.
2 Apabila ada pertanyaan yang tidak sesuai atau tidak ada hubungannya dengan kegiatan kontraktor, maka dituliskan N/A atau Tidak
berkaitan (Not Applicable)
3
Apabila kolom dan baris yang tersedia tidak cukup untuk menjawab pertanyaan di atas, maka kontraktor dapat menjawab di lembar yang
lain kemudian dilampirkan pada daftar pertanyaan saat penyerahan kembali ke PT Berau Coal.
4
Untuk kolom "VER" (Verifikasi), "Y" (Ya) dalah item yang akan diverifikasi di lapangan dan "T" (Tidak) adalah item yang tidak
dilakukan verifikasi lapangan.

F-PCR-08.04 Tanggal Efektif : 08/09/2014

Ed./Rev.:1/0 Halaman: 1 dari 7
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Daftar Pertanyaan K3L Kontraktor

4. SISTEM MANAJEMEN K3L

JAWABAN NILAI NILAI
NO PEKERJAAN VER BOBOT KETERANGAN
YA TIDAK DOK LAP
A KEBIJAKAN, KEPEMIMPINAN & KOMITMEN T 4

Apakah Perusahaan anda memiliki Kebijakan tertulis tentang

1 1 Cukup jelas
Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan (K3L)?

Kebijakan K3L Perusahaan terbaru

Apakah kebijakan K3L ditandatangani oleh Presiden Direktur/
2 2 yang telah ditandatangani oleh
posisi tertinggi di perusahaan anda?
Pimpinan Perusahaan

Tunjukkan bukti sosialisasi yang

telah dilakukan (daftar hadir
Apakah Kebijakan K3L telah dikomunikasikan kepada seluruh
3 1 sosialisasi, notulen sosialisasi,
pekerja? Sebutkan caranya dan lampirkan bukti pelaksanaannya.
pamflet, spanduk, buku saku, dll)

B SASARAN & PROGRAM K3L T 1

Tunjukkan dokumen yang

menunjukkan adanya rencana kerja
1 Apakah Perusahaan anda memiliki Sasaran dan Program K3L? 1
K3L yang berisi sasaran dan
program K3L pada tahun berjalan.

C STRUKTUR ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB K3L T 4

Wajib diisi dan nilai penuh untuk Pekerjaan dengan nilai resiko
Sedang atau Tinggi
1. Struktur Organisasi K3L
Perusahaan / P2K3
Apakah Perusahaan anda memiliki Struktur penanggung jawab
1 2 2. Job Description
K3L? (Lampirkan Struktur beserta Jobdesc)

Tunjukkan salah satu jobdesc

Apakah dalam jobdesc Management Senior ada menjelaskan Management senior (setingkat
2 2
mengenai tanggung jawab K3L? manager/kepala Departemen atau
diatasnya

D SISTEM MANAJEMEN K3L T 4

Lampirkan dokumen yang

menunjukkan adanya Sistem
Apakah Perusahaan anda memiliki Sistem Manajemen K3L
1 2 Manajemen K3L (dapat berupa
(Kesehatan, Keselamatan kerja dan Lingkungan)?
dokumen Pedoman Manajemen
K3L atau prosedur)

Apakah Sistem Manajemen K3L di Perusahaan anda pernah Bukti Sertifikat ISO 14001 dan
2 1
mendapatkan sertifikat ISO 14001 dan OHSAS 18001? OHSAS 18001 yang berlaku

Bukti absensi telah dilakukan

Apakah Sistem Manajemen K3L dikomunikasikan terhadap semua
3 1 sosialisasi/ pelatihan prosedur kerja
karyawan di Perusahaan anda?
perusahaan kepada karyawan

E INSPEKSI DAN CHECKLIST Y 4

Wajib diisi dan nilai penuh untuk Pekerjaan dengan nilai resiko
Sedang atau Tinggi
Lampirkan bukti pelaksanaan
Inspeksi K3L terakhir,Jadwal/
Apakah Perusahaan anda memiliki program pemeriksaan (Inspeksi)
1 2 agenda Inspeksi per tahun, per
K3L di tempat kerja?
bulan dan lain-lain)

F-PCR-08.04 Tanggal Efektif : 08/09/2014

Ed./Rev.:1/0 Halaman: 2 dari 7
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Daftar Pertanyaan K3L Kontraktor

JAWABAN NILAI NILAI

NO PEKERJAAN VER BOBOT KETERANGAN
YA TIDAK DOK LAP

Lampirkan dokumen yang

menunjukan hasil perbaikan temuan
Apakah dilakukan tindakan perbaikan terhadap temuan
2 2 inspeksi. (Dapat berupa gambar,
ketidaksesuaian pada saat pemeriksaan K3L di Perusahaan anda?
laporan tindakan perbaikan, daftar
perbaikan, dll)

F KOMUNIKASI K3L Y 7

Lampirkan dokumen yang

menunjukkan bentuk - bentuk
komunikasi ke karyawan pada tahun
berjalan. Dokumen yang
dilampirkan dapat berupa:
Apakah komunikasi Sistem Manajemen K3L dilakukan ke semua
- Absensi meeting K3L
1 karyawan di Perusahaan anda? Sebutkan bentuk-bentuk komunikasi 2
- Absensi P5M/ Toolbox
K3L di Perusahaan anda?
meeting/ briefing sebelum
bekerja
- Absensi Safety Talk
- Absensi induksi karyawan
baru/ pulang cuti

Lampirkan bukti telah dilakukan

Apakah dilakukan induksi K3L terhadap karyawan baru dan tamu induksi K3L terhadap karyawan
2 2
di Perusahaan anda? baru dan tamu di perusahaan pada
tahun berjalan.
Apakah ada Buku Petunjuk Keselamatan Kerja di Perusahaan Buku petunjuk K3L perusahaan /
3 anda? 1
Buku saku K3L
Lampirkan bukti telah dilakukan
Apakah Kebijakan K3L dan prosedur praktis telah disampaikan sosialisasi kebijakan K3L / prosedur
kepada seluruh pekerja berikut sub kontraktor di bawah perusahaan kerja kepada karyawan dan
4 2 subkontraktor perusahaan
anda? Sebutkan media yang digunakan dan lampirkan bukti
pelaksanaannya.

G IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENGELOLAAN RESIKO Y 4

Apakah terdapat Prosedur yang mengatur mengenai Identifikasi Lampirkan dokumen Prosedur tata
1 Bahaya dan Penilaian Resiko Pekerjaan? 2 cara identifikasi dan penilaian
resiko
Lampirkan Dokumen yang
menunjukan bahwa telah dilakukan
Apakah Identifikasi bahaya dan pengendalian resiko terhadap identifikasi, penilaian dan
2 2 pengendalian resiko
semua jenis pekerjaan beresiko dilakukan?

H IJIN KERJA UNTUK PEKERJAA BERESIKO TINGGI Y 2

Lampirkan Prosedur serta bukti
pelaksanaan ijin bekerja untuk
pekerjaan beresiko tinggi, seperti
Apakah Perusahaan anda menjalankan Sistem Ijin Kerja untuk
1 2 bekerja di ketinggian, pengelasan,
pekerjaan beresiko tinggi?
di ruang terbatas, di dekat air

I PEMELIHARAAN TERENCANA Y 2
Wajib diisi dan nilai penuh untuk Pekerjaan dengan nilai resiko
Sedang atau Tinggi
Lampirkan dokumen yang mengatur
cara memonitoring/ memantau
pemeriksaan, pengujian dan
Apakah Perusahaan anda telah membuat sistem untuk pemeriksaan,
1 2 pemeliharaan peralatan serta bukti
pengujian dan pemeliharaan peralatan?
pelaksanaan

J PROSEDUR Y 2
Lampirkan 5 contoh prosedur kerja
Apakah perusahaan anda memiliki prosedur terdokumentasi untuk yang berlaku di perusahaan
1 2
panduan pekerjaan?

F-PCR-08.04 Tanggal Efektif : 08/09/2014

Ed./Rev.:1/0 Halaman: 3 dari 7
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Daftar Pertanyaan K3L Kontraktor

JAWABAN NILAI NILAI

NO PEKERJAAN VER BOBOT KETERANGAN
YA TIDAK DOK LAP
K PERATURAN-PERATURAN K3L T 2
Apakah Perusahaan anda memiliki dokumen tentang Peraturan- Lampirkan dokumen List/ daftar
Peraturan yang berhubungan dengan K3L? dan copy peraturan pemerintah yang
1 1 harus dipenuhi oleh perusahaan

Apakah Peraturan-Peraturan tersebut disosialisasikan ke semua - Lampirkan Bukti absensi

Karyawan dan didokumentasikan? sosialisasi peraturan telah
dilakukan kepada karyawan
2 1 - Media promosi K3L (pamflet,
spanduk, dll)

L KEJADIAN, KECELAKAAN & PENYELIDIKAN Y 7

Apakah Perusahaan anda mempunyai prosedur untuk kejadian, Lampirkan Prosedur yang
kecelakaan dan penyelidikan? menjelaskan cara penyelidikan/
1 2 investigasi kecelakaan

Apakah Perusahaan anda melaporkan dan mencatat setiap ada Lampirkan dokumen yang berisi
kejadian dan kecelakaan di tempat kerja? data atau laporan yang tercatat
untuk setiap kejadian dan
2 1 kecelakaan di tempat kerja

Apakah dilakukan penyelidikan (investigasi) jika terjadi incident? Lampirkan contoh laporan hasil
3 2 investigasi kecelakaan

Apakah hasil penyelidikan kecelakaan disosialisasikan kepada Daftar hadir dan sosialisasi
pekerja? Sebutkan media dan bukti sosialisasi yang dilakukan. mengenai kecelakaan yang terjadi
4 2
kepada pekerja

M STATISTIK K3L T 3
Apakah Perusahaan anda memiliki statistik kejadian dan Lampirkan dokumen yang
kecelakaan di tempat kerja? menunjukan adanya analisa statistik
1 2 kejadian kecelakaan per bulan, per
tahun

Apakah perusahaan anda pernah mendapatkan penghargaan K3L? Lampirkan adanya bukti
penghargaan yang diterima dari
pemerintah, asosiasi atau institusi
lain. Dapat berupa piagam, plakat,
2 1
sertifikat di bidang K3L

N RENCANA TANGGAP DARURAT Y 5

Apakah Perusahaan anda memiliki Rencana Tanggap Darurat? Dokumen yang menunjukan bahwa
perusahaan telah mempunyai
1 2 rencana tanggap darurat (prosedur,
activity plan)

Apakah ada karyawan yang terlatih untuk melakukan tanggap Lampirkan daftar karyawan yang
darurat? bertindak sebagai petugas tangggap
darurat, disertai data kompetensi
yang dimiliki (sertifikat dan data
2 1 pengalaman profesi tanggap
darurat)

Peralatan apa saja yang ada dan siap di Perusahaan anda untuk Lampirkan bukti yang menunjukkan
tanggap darurat dan pertolongan pertama pada kecelakaan? adanya Peralatan tanggap darurat
yang digunakan seperti kotak P3K,
strecher, APAR atau peralatan
3 2 tanggap darurat lainnya

F-PCR-08.04 Tanggal Efektif : 08/09/2014

Ed./Rev.:1/0 Halaman: 4 dari 7
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Daftar Pertanyaan K3L Kontraktor

JAWABAN NILAI NILAI

NO PEKERJAAN VER BOBOT KETERANGAN
YA TIDAK DOK LAP
O SISTIM PENGELOLAAN LINGKUNGAN Y 5
Apakah perusahaan anda memiliki kebijakan dan prosedur terkait 1. Kebijakan K3L
1 pengelolaan lingkungan? 2 2. Prosedur mengenai
pengelolaan lingkungan
Apakah Perusahaan anda memiliki program untuk Pengelolaan Dokumen yang menunjukan
Lingkungan? program pengelolaan lingkungan
perusahaan (rencana kerja
2 2 lingkungan per tahun, kampanye
lingkungan)

Apakah sampah-sampah dipisahkan sesuai dengan jenisnya? Prosedur pengelolaan sampah dan
foto implementasi pengelolaan
3 1 sampah sesuai jenisnya

P BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN Y 5

Apakah Perusahaan anda mempuyai program untuk menangani
bahan berbahaya dan beracun? Lampirkan dokumen yang
menunjukkkan adanya program
1 1
untuk penanganan B3 (contoh:
Prosedur pengelolaan B3)

Apakah sampah yang bersifat racun dikumpulkan dan dibuang di lampirkan dokumen yang
tempat pengolahan khusus? menunjukkan implementasi
pengelolaan B3 sesuai jenisnya.
Dokumen dapat berupa foto,
2 2 dokumen tertulis dan lain lain.

Apakah semua bahan berbahaya dan beracun yang digunakan di Lampirkan daftar B3 (Bahan
Perusahaan anda mempunyai Lembar Data Keselamatan Bahan/ beracun Berbahaya) yang digunakan
Material Safety Data Sheet (MSDS)? diperusahaan serta beberapa contoh
3 1 dokumen MSDS bahan kimia yang
digunakan perusahaan

Apakah ada sistem pelaporan untuk kasus pencemaran lingkungan? Dokumen yang menunjukan sistem
pelaporan jika terjadi pencemaran
4 1 lingkungan

Q KEMAMPUAN/KOMPETENSI KARYAWAN Y 5
Wajib diisi dan nilai penuh untuk Pekerjaan dengan nilai resiko
Sedang atau Tinggi
Lampirkan dokumen yang
menunjukkan adanya program
pelatihan K3L karyawan. (Dapat
Apakah Perusahaan anda memiliki program pelatihan K3L untuk berupa dokumen analisa kebutuhan
1 2 training karyawan/ Matrik training
karyawan?
karyawan/ Rencana pelatihan K3L
karyawan

Apakah termasuk didalamnya mengenai: (a) Basic Safety (b)

2 1
Emergency Response?

Apakah pelatihan tentang K3L diberikan untuk semua level

3 2
karyawan?

F-PCR-08.04 Tanggal Efektif : 08/09/2014

Ed./Rev.:1/0 Halaman: 5 dari 7
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Daftar Pertanyaan K3L Kontraktor

JAWABAN NILAI NILAI

NO PEKERJAAN VER BOBOT KETERANGAN
YA TIDAK DOK LAP
R ALAT PELINDUNG DIRI Y 2
Apakah ada peraturan tentang Alat Pelindung Diri (APD) di Lampirkan dokumen yang
Perusahaan anda? menunjukkan adanya aturan tentang
1 1 penggunaan Alat Pelindung Diri
(APD)
Apakah terdapat program untuk memastikan APD yang digunakan Lampirkan dokumen yang
berfungsi baik dan terpelihara? menunjukkan adanya program
pemeriksaan dan pemeliharaan
APD. Dokumen dapat berupa
2 1 prosedur, standar, bukti
pemeliharaan APD dan lain - lain.

S PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN Y 4

Apakah ada Dokter Perusahaan selaku penasehat Kesehatan Lampirkan dokumen yang
Karyawan? menunjukkan adanya dokter
perusahaan. Dokumen dapat berupa
data karyawan (dokter perusahaan)
serta sertifikat hiperkesnya,
dokumen kontrak, jika dokter
1 1
perusahaan merupakan dokter dari
pihak luar (rekanan).

Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala (MCU) terhadap Lampirkan beberapa bukti Hasil
2 karyawan? 1 MCU karyawan

Apakah rekomendasi dari hasil pemeriksaan kesehatan ditindak Lampirkan bukti tindak lanjut
lanjuti? Rekomendasi pengobatan hasil
3 1 MCU

Apakah Perusahaan anda memiliki peraturan tentang alkohol dan Lampirkan Peraturan perusahaan
obat terlarang di tempat kerja? yang mengatur pelarangan
4 1 menggunakan Narkoba dan Alkohol
di tampat kerja

T PENGENDALIAN KEBAKARAN Y 3
Apakah Perusahaan anda memiliki alat pengendalian kebakaran? Lampirkan list atau foto alat
pengendalian kebakaran yang ada di
1 1
perusahaan

Apakah ada program rutin untuk pemeriksaan alat pengendalian Lampirkan dokumen yang
kebakaran? menunjukkan adanya program serta
2 1 bukti pemeriksaaan alat pemadam
kebakaran yang telah dilaksanakan

Apakah semua Karyawan diberikan pelatihan untuk penggunaan Lampirkan absensi dan foto bukti
alat pengendalian kebakaran? pelaksanaan pelatihan penggunaan
3 1 alat pemadam kebakaran

U TRANSPORTASI Y 3
Apakah Perusahaan anda memiliki peraturan dan prosedur untuk Prosedur penggunaan alat
1 transportasi? 1 tranportasi (darat, air)
Apakah dilakukan pengecekan awal saat pemeliharaan dan Lampirkan bukti pemeriksaan serta
penggunaan alat transportasi? pemeliharaan alat transportasi.
Contoh: P2H (Prosedur
2 1
Pemeriksaan Harian)

Apakah semua jenis alat transportasi dilengkapi dengan peralatan Foto yang membuktikan bahwa alat
keselamatan? transportasi telah dilengkapi
3 1 peralatan keselamatan

V SUB KONTRAKTOR T 2
Apakah Perusahaan anda memiliki Prosedur untuk seleksi sub Lampirkan dokumen yang mengatur
kontraktor dan mengawasi kinerja K3L sub Kontraktor anda? mengenai seleksi/pemilihan Sub-
Kontraktor dan Pengawasan K3L
1 2 Sub-Kontraktor.

F-PCR-08.04 Tanggal Efektif : 08/09/2014

Ed./Rev.:1/0 Halaman: 6 dari 7
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Daftar Pertanyaan K3L Kontraktor

JAWABAN NILAI NILAI

NO PEKERJAAN VER BOBOT KETERANGAN
YA TIDAK DOK LAP
W AUDIT INTERNAL T 2
Apakah perusahaan anda menetapkan program audit internal? Bukti telah melakukan audit
internal, berupa agenda audit,
1 1 temuan audit dan perbaikan hasil
audit

Apakah hasil temuan audit dimonitor untuk penyelesaiannya? Dokumen tindakan perbaikan audit
2 1 yang telah diselesaikan

X TINJAUAN ULANG (MANAGEMENT REVIEW) T 2

Apakah ada prosedur untuk peninjauan ulang/Management Review Lampirkan Prosedur/program
oleh manajemen? tentang peninjauan pelaksanaan
1 1 system manajemen K3L oleh
management

Apakah persyaratan dan prosedur untuk peninjauan ulang

dilaksanakan di Perusahaan anda? Lampirkan absensi dan notulen
2 1 meeting tentang tinjauan
manajemen

TOTAL NILAI 84
Verifikasi Dokumen Verifikasi Lapangan
Kontraktor/Subkontraktor Verifikator PT Berau Coal Kontraktor/Sub Kontraktor Verifikator PT Berau Coal
Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Nama: Nama: Nama: Nama:

F-PCR-08.04 Tanggal Efektif : 08/09/2014

Ed./Rev.:1/0 Halaman: 7 dari 7