BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR
Penilaian K3L Calon Vendor

1. INFORMASI UMUM
1.1 Nama Perusahaan
1.2 Penanggung Asuransi
Nama Jenis Asuransi Telepon

Apakah Perusahaan menanggung resiko kecelakaan kerja karyawan?

Nomer BPJS Ketenagakerjaan Nomer BPJS Kesehatan

1.3 Form diisi dan ditandatangani oleh
Nama Jabatan Tandatangan Telepon
Tanggal:

1.4 Form diverifikasi oleh (Internal Compliance Dept. PTBC)

Nama Jabatan Tandatangan Telepon
Tanggal:

2. HSE PERFORMANCE
Apakah data 3.1 - 3.8 tersedia untuk 3 tahun terakhir Ya Tidak Penjelasan
(untuk seluruh pekerja di semua proyek yang dikerjakan)
Jelaskan jika tidak

Berikan informasi perusahaan untuk 3 (tiga) tahun terakhir Tahun …………. Tahun …………. Tahun ………
2.1 Jumlah Jam Kerja Pegawai

2.2 Jumlah kematian karena kecelakaan kerja

2.3 Jumlah kecelakaan yang berakibat kehilangan hari kerja (LTI)

2.4 Jumlah cedera akibat kecelakaan kerja

2
Berikan informasi terkait dengan pekerjaan di project sebelum PT.BC

2.5 Jumlah Jam Kerja Pegawai

2.6 Jumlah kematian karena kecelakaan kerja

2.7 Jumlah kecelakaan yang berakibat kehilangan hari kerja (LTI)

2.8 Jumlah cedera akibat kecelakaan kerja

2

Petunjuk Pengisian:
1 Untuk jawaban "Ya" maka wajib melampirkan dokumen bukti. Dokumen Bukti disusun secara sistematis berdasarkan urutan pertanyaan dan diberi
label.
2 Apabila ada pertanyaan yang tidak sesuai atau tidak ada hubungannya dengan kegiatan kontraktor, maka dituliskan N/A atau Tidak berkaitan (Not
Applicable)
3 Apabila kolom dan baris yang tersedia tidak cukup untuk menjawab pertanyaan di atas, maka kontraktor dapat menjawab di lembar yang lain
kemudian dilampirkan pada daftar pertanyaan saat penyerahan kembali ke PT Berau Coal.

4
Untuk kolom "VER" (Verifikasi), "Y" (Ya) dalah item yang akan diverifikasi di lapangan dan "T" (Tidak) adalah item yang tidak dilakukan verifikasi
lapangan.

F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 30/11/2018

Ed./Rev.:1/3 Halaman: 1 dari 7
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Penilaian K3L Calon Vendor

### 3. SISTEM MANAJEMEN K3L

JAWABAN NILAI NILAI
NO PEKERJAAN VER BOBOT KETERANGAN
YA TIDAK DOK LAP
A DATA UMUM PERUSAHAAN T 3
1 Apakah perusahaan memiliki pengalaman sebagai kontraktor 2
proyek pada perusahaan lain? Daftar pengalaman proyek
perusahaan

2 Apakah perusahaan telah memiliki sertifikat kepesertaan BPJS 1

Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan? *wajib ada Lampirkan sertifikat kepesertaan
BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS
Kesehatan

3 Apakah perusahaan telah mendaftarkan semua personil yang 1

Lampirkan daftar personil dan copy
dipekerjakan ke dalam program BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS
kartu kepesertaan BPJS
Kesehatan? *wajib ada
Ketenagakerjaan dan BPJS
Kesehatan
B KEBIJAKAN, KEPEMIMPINAN & KOMITMEN T 8
1 Apakah Perusahaan anda memiliki Kebijakan tertulis tentang 2
Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan (K3L)? Cukup jelas

2 Apakah kontraktor memiliki Kebijakan larangan penyalahgunaan 2

obat-obatan dan minuman keras serta pencegahan HIV/AIDS? Cukup jelas

3 Apakah kebijakan- kebijakan di atas ditandatangani oleh Presiden 2

Direktur/ posisi tertinggi di perusahaan anda? Kebijakan K3L Perusahaan terbaru
yang telah ditandatangani oleh
Pimpinan Perusahaan

4 Apakah Kebijakan K3L telah dikomunikasikan kepada seluruh 2

pekerja? Sebutkan caranya dan lampirkan bukti pelaksanaannya. Tunjukkan bukti sosialisasi yang
telah dilakukan (daftar hadir
sosialisasi, notulen sosialisasi,
pamflet, spanduk, buku saku, dll)

C SASARAN & PROGRAM K3L T 2

1 Apakah Perusahaan anda memiliki Sasaran dan Program K3L 2
Tunjukkan dokumen yang
menunjukkan adanya rencana kerja
K3L yang berisi sasaran dan
program K3L pada tahun berjalan.

D STRUKTUR ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB K3L 4

T

Wajib diisi dan nilai penuh untuk Pekerjaan dengan nilai resiko
Sedang atau Tinggi
1 Apakah Perusahaan anda memiliki Struktur penanggung jawab 2 1. Struktur Organisasi K3L
K3L? (Lampirkan Struktur beserta Jobdesc) Perusahaan / P2K3
2. Job Description

2 Apakah dalam jobdesc Management Senior ada menjelaskan 2

mengenai tanggung jawab K3L? Tunjukkan salah satu jobdesc
Management senior (setingkat
manager/kepala Departemen atau
diatasnya

E SISTEM MANAJEMEN K3L T 3

1 Apakah Perusahaan anda memiliki Sistem Manajemen K3L 2
(Kesehatan, Keselamatan kerja dan Lingkungan)? Lampirkan dokumen yang
menunjukkan adanya Sistem
Manajemen K3L (dapat berupa
dokumen Pedoman Manajemen
K3L atau prosedur)

2 Apakah Sistem Manajemen K3L di atas dikomunikasikan kepada 1

semua karyawan di Perusahaan anda? Bukti absensi telah dilakukan
sosialisasi/ pelatihan prosedur kerja
perusahaan kepada karyawan

F INSPEKSI DAN CHECKLIST Y 4

Wajib diisi dan nilai penuh untuk Pekerjaan dengan nilai resiko
Sedang atau Tinggi
1 Apakah Perusahaan anda memiliki program pemeriksaan (Inspeksi) 2 Lampirkan bukti pelaksanaan
K3L di tempat kerja? Inspeksi K3L terakhir,Jadwal/
agenda Inspeksi per tahun, per
bulan dan lain-lain)

F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 30/11/2018

Ed./Rev.:1/3 Halaman: 2 dari 7
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Daftar Pertanyaan K3L Kontraktor

NO PEKERJAAN JAWABAN BOBOT NILAI NILAI

VER KETERANGAN
YA TIDAK DOK LAP
2 Apakah dilakukan tindakan perbaikan terhadap temuan 2
ketidaksesuaian pada saat pemeriksaan K3L di Perusahaan anda? Lampirkan dokumen yang
menunjukan hasil perbaikan temuan
inspeksi. (Dapat berupa gambar,
laporan tindakan perbaikan, daftar
perbaikan, dll)

G KOMUNIKASI K3L Y 7
1 Apakah komunikasi Sistem Manajemen K3L dilakukan ke semua 2
karyawan di Perusahaan anda? Sebutkan bentuk-bentuk komunikasi Lampirkan dokumen yang
K3L di Perusahaan anda? menunjukkan bentuk - bentuk
komunikasi ke karyawan pada tahun
berjalan. Dokumen yang
dilampirkan dapat berupa:
- Absensi meeting K3L
- Absensi P5M/ Toolbox
meeting/ briefing sebelum
bekerja
- Absensi Safety Talk
- Absensi induksi karyawan
baru/ pulang cuti

2 Apakah dilakukan induksi K3L terhadap karyawan baru dan tamu 2

di Perusahaan anda? Lampirkan bukti telah dilakukan
induksi K3L terhadap karyawan
baru dan tamu di perusahaan pada
tahun berjalan.

3 Apakah ada Buku Petunjuk Keselamatan Kerja di Perusahaan anda? 1 Buku petunjuk K3L perusahaan /
Buku saku K3L
4 Apakah Kebijakan K3L dan prosedur praktis telah disampaikan 2 Lampirkan bukti telah dilakukan
kepada seluruh pekerja berikut sub kontraktor di bawah perusahaan sosialisasi kebijakan K3L / prosedur
anda? Sebutkan media yang digunakan dan lampirkan bukti kerja kepada karyawan dan
pelaksanaannya. subkontraktor perusahaan

H IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENGELOLAAN RESIKO Y 4

1 Apakah terdapat dokumen yang mengatur mengenai Identifikasi 2 Lampirkan dokumen Prosedur tata
Bahaya/Aspek Lingkungan dan Penilaian Resiko/ Damak cara identifikasi dan penilaian
lingkungan Pekerjaan? resiko

2 Apakah hasil identifikasi bahaya dan pengendalian resiko terhadap 2 Lampirkan Dokumen yang
semua jenis pekerjaan berisiko didokumentasikan? menunjukan bahwa telah dilakukan
identifikasi, penilaian dan
pengendalian resiko

I IJIN KERJA UNTUK PEKERJAAN BERISIKO TINGGI Y 2

1 Apakah Perusahaan anda menjalankan Sistem Ijin Kerja untuk 2 Lampirkan Prosedur serta bukti
pekerjaan beresiko tinggi? pelaksanaan ijin bekerja untuk
pekerjaan beresiko tinggi, seperti
bekerja di ketinggian, pengelasan,
di ruang terbatas, di dekat air

J PEMELIHARAAN TERENCANA Y 2
Wajib diisi dan nilai penuh untuk Pekerjaan dengan nilai resiko
Sedang atau Tinggi
1 Apakah Perusahaan anda telah memiliki mekanisme untuk 1 Lampirkan dokumen yang mengatur
pemeriksaan, pengujian dan pemeliharaan peralatan? cara memonitoring/ memantau
pemeriksaan, pengujian dan
pemeliharaan peralatan serta bukti
pelaksanaan.

2 Apakah Perusahaan anda memastikan kalibrasi dilakukan untuk 1 Lampirkan daftar & periode
setiap peralatan yang relevan? kalibrasi peralatan terkait

K PROSEDUR Y 2
1 Apakah perusahaan anda memiliki prosedur terdokumentasi untuk 2 Lampirkan 5 contoh prosedur kerja
panduan pekerjaan? yang berlaku di perusahaan

F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 30/11/2018

Ed./Rev.:1/3 Halaman: 3 dari 7
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Daftar Pertanyaan K3L Kontraktor

NO PEKERJAAN JAWABAN BOBOT NILAI NILAI

VER KETERANGAN
YA TIDAK DOK LAP
L PERATURAN-PERATURAN K3L T 4
1 Apakah Perusahaan anda memiliki dokumen tentang Peraturan- 3 Lampirkan dokumen List/ daftar
Peraturan yang berhubungan dengan K3L? dan copy peraturan pemerintah yang
harus dipenuhi oleh perusahaan

2 Apakah Peraturan-Peraturan tersebut disosialisasikan ke semua 1 - Lampirkan Bukti absensi

Karyawan dan didokumentasikan? sosialisasi peraturan telah
dilakukan kepada karyawan
- Media promosi K3L (pamflet,
spanduk, dll)

M KEJADIAN, KECELAKAAN & PENYELIDIKAN Y 7

1 Apakah Perusahaan anda mempunyai prosedur untuk kejadian, 2 Lampirkan Prosedur yang
kecelakaan dan penyelidikan? menjelaskan cara penyelidikan/
investigasi kecelakaan

2 Apakah Perusahaan anda melaporkan dan mencatat setiap ada 1 Lampirkan dokumen yang berisi
kejadian dan kecelakaan di tempat kerja? data atau laporan yang tercatat
untuk setiap kejadian dan
kecelakaan di tempat kerja

3 Apakah dilakukan penyelidikan (investigasi) jika terjadi incident? 2 Lampirkan contoh laporan hasil
investigasi kecelakaan

4 Apakah hasil penyelidikan kecelakaan disosialisasikan kepada 2 Daftar hadir dan sosialisasi
pekerja? Sebutkan media dan bukti sosialisasi yang dilakukan. mengenai kecelakaan yang terjadi
kepada pekerja

N STATISTIK K3L T 3
1 Apakah Perusahaan anda memiliki statistik kejadian dan 2 Lampirkan dokumen yang
kecelakaan di tempat kerja? menunjukan adanya analisa statistik
kejadian kecelakaan per bulan, per
tahun

2 Apakah perusahaan anda pernah mendapatkan penghargaan K3L? 1 Lampirkan adanya bukti
penghargaan yang diterima dari
pemerintah, asosiasi atau institusi
lain. Dapat berupa piagam, plakat,
sertifikat di bidang K3L

O RENCANA TANGGAP DARURAT Y 6

1 Apakah Perusahaan anda memiliki Rencana Tanggap Darurat? 2 Dokumen yang menunjukan bahwa
perusahaan telah mempunyai
rencana tanggap darurat (prosedur,
activity plan)

2 Apakah ada karyawan yang terlatih untuk melakukan tanggap 2 Lampirkan daftar karyawan yang
darurat? bertindak sebagai petugas tangggap
darurat, disertai data kompetensi
yang dimiliki (sertifikat dan data
pengalaman profesi tanggap
darurat)

3 Peralatan apa saja yang ada dan siap di Perusahaan anda untuk 2 Lampirkan bukti yang menunjukkan
tanggap darurat dan pertolongan pertama pada kecelakaan? adanya Peralatan tanggap darurat
yang digunakan seperti kotak P3K,
strecher, APAR atau peralatan
tanggap darurat lainnya

F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 30/11/2018

Ed./Rev.:1/3 Halaman: 4 dari 7
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Daftar Pertanyaan K3L Kontraktor

NO PEKERJAAN JAWABAN BOBOT NILAI NILAI

VER KETERANGAN
YA TIDAK DOK LAP
P SISTIM PENGELOLAAN LINGKUNGAN Y 6
1 Apakah perusahaan anda memiliki kebijakan dan prosedur terkait 2 1. Kebijakan K3L
pengelolaan lingkungan? 2. Prosedur mengenai
pengelolaan lingkungan
2 Apakah Perusahaan anda memiliki program untuk Pengelolaan 2 Dokumen yang menunjukan
Lingkungan? program pengelolaan lingkungan
perusahaan (rencana kerja
lingkungan per tahun, kampanye
lingkungan)

3 Apakah sampah domestik dipisahkan sesuai dengan jenisnya? 2 Prosedur pengelolaan sampah dan
foto implementasi pengelolaan
sampah sesuai jenisnya

Q B3 dan Limbah B3 Y 8
1 Apakah Perusahaan anda mempunyai program untuk menangani B3 2
dan Limbah B3? Lampirkan dokumen yang
menunjukkkan adanya program
untuk penanganan B3 (contoh:
Prosedur pengelolaan B3)

2 Apakah sampah yang bersifat racun dikumpulkan dan dibuang di 2 lampirkan dokumen yang
tempat pengolahan khusus? menunjukkan implementasi
pengelolaan B3 sesuai jenisnya.
Dokumen dapat berupa foto,
dokumen tertulis dan lain lain.

3 Apakah semua bahan berbahaya dan beracun yang digunakan di 2 Lampirkan daftar B3 (Bahan
Perusahaan anda mempunyai Lembar Data Keselamatan Bahan/ beracun Berbahaya) yang digunakan
Material Safety Data Sheet (MSDS)? diperusahaan serta beberapa contoh
dokumen MSDS bahan kimia yang
digunakan perusahaan

4 Apakah ada sistem pelaporan untuk kasus pencemaran lingkungan? 2 Dokumen yang menunjukan sistem
pelaporan jika terjadi pencemaran
lingkungan

R KEMAMPUAN/KOMPETENSI KARYAWAN Y 5
Wajib diisi dan nilai penuh untuk Pekerjaan dengan nilai resiko
Sedang atau Tinggi

1 Apakah Perusahaan anda memiliki program pelatihan K3L untuk 2 Lampirkan dokumen yang
karyawan? menunjukkan adanya program
pelatihan K3L karyawan, meliputi
antara lain:
1. Trainiing Need Analysis (TNA),
2. Matrik training karyawan/
Rencana pelatihan K3L karyawan

2 Apakah termasuk didalamnya mengenai: (a) Basic Safety (b) 1

Emergency Response?

3 Apakah pelatihan tentang K3L diberikan untuk semua level 2

karyawan?

F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 30/11/2018

Ed./Rev.:1/3 Halaman: 5 dari 7
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Daftar Pertanyaan K3L Kontraktor

NO PEKERJAAN JAWABAN BOBOT NILAI NILAI

VER KETERANGAN
YA TIDAK DOK LAP
S ALAT PELINDUNG DIRI Y 2
1 Apakah ada peraturan tentang Alat Pelindung Diri (APD) di 1 Lampirkan dokumen yang
Perusahaan anda? menunjukkan adanya aturan tentang
penggunaan Alat Pelindung Diri
(APD)
2 Apakah terdapat program untuk memastikan APD yang digunakan 1 Lampirkan dokumen yang
berfungsi baik dan terpelihara? menunjukkan adanya program
pemeriksaan dan pemeliharaan
APD. Dokumen dapat berupa
prosedur, standar, bukti
pemeliharaan APD dan lain - lain.

T PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN Y 3

1 Apakah ada Dokter Perusahaan selaku penasehat Kesehatan 1 Lampirkan dokumen yang
Karyawan? menunjukkan adanya dokter
perusahaan. Dokumen dapat berupa
data karyawan (dokter perusahaan)
serta sertifikat hiperkesnya,
dokumen kontrak, jika dokter
perusahaan merupakan dokter dari
pihak luar (rekanan).

2 Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala (MCU) terhadap 1 Lampirkan beberapa bukti Hasil
karyawan? MCU karyawan

3 Apakah rekomendasi dari hasil pemeriksaan kesehatan ditindak 1 Lampirkan bukti tindak lanjut
lanjuti? Rekomendasi pengobatan hasil
MCU

U PENGENDALIAN KEBAKARAN Y 3
1 Apakah Perusahaan anda memiliki alat pengendalian kebakaran? 1 Lampirkan list atau foto alat
pengendalian kebakaran yang ada di
perusahaan

2 Apakah ada program rutin untuk pemeriksaan alat pengendalian 1 Lampirkan dokumen yang
kebakaran? menunjukkan adanya program serta
bukti pemeriksaaan alat pemadam
kebakaran yang telah dilaksanakan

3 Apakah semua Karyawan diberikan pelatihan untuk penggunaan 1 Lampirkan absensi dan foto bukti
alat pengendalian kebakaran? pelaksanaan pelatihan penggunaan
alat pemadam kebakaran

V TRANSPORTASI Y 3
1 Apakah Perusahaan anda memiliki peraturan dan prosedur untuk 1 Prosedur penggunaan alat
transportasi? tranportasi (darat, air)
2 Apakah dilakukan pengecekan awal saat pemeliharaan dan 1 Lampirkan bukti pemeriksaan serta
penggunaan alat transportasi? pemeliharaan alat transportasi.
Contoh: P2H (Prosedur
Pemeriksaan Harian)

3 Apakah semua jenis alat transportasi dilengkapi dengan peralatan 1 Foto yang membuktikan bahwa alat
keselamatan? transportasi telah dilengkapi
peralatan keselamatan

W SUB KONTRAKTOR T 2
1 Apakah Perusahaan anda memiliki Prosedur untuk seleksi sub 2 Lampirkan dokumen yang mengatur
kontraktor dan mengawasi kinerja K3L sub Kontraktor anda? mengenai seleksi/pemilihan Sub-
Kontraktor dan Pengawasan K3L
Sub-Kontraktor.

F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 30/11/2018

Ed./Rev.:1/3 Halaman: 6 dari 7
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Daftar Pertanyaan K3L Kontraktor

NO PEKERJAAN JAWABAN BOBOT NILAI NILAI

VER KETERANGAN
YA TIDAK DOK LAP
X AUDIT INTERNAL T 3
1 Apakah perusahaan anda menetapkan program audit internal? 2 Bukti telah melakukan audit
internal, berupa agenda audit,
temuan audit dan perbaikan hasil
audit

2 Apakah hasil temuan audit dimonitor untuk penyelesaiannya? 1 Dokumen tindakan perbaikan audit
yang telah diselesaikan

Y TINJAUAN ULANG (MANAGEMENT REVIEW) T 3

1 Apakah terdapat pengaturan untuk peninjauan ulang/Management 2 Lampirkan program/ pengaturan
Review oleh manajemen secara berkala? tentang peninjauan pelaksanaan
sistem manajemen K3L oleh
manajemen

2 Apakah Management Review dilaksanakan di Perusahaan anda 1

sesuai waktu yang ditentukan? Lampirkan Daftar Hadir Tinjauan
Manajemen terakhir

TOTAL NILAI 99
Verifikasi Dokumen Verifikasi Lapangan
Kontraktor/Subkontraktor Verifikator PT Berau Coal Kontraktor/Sub Kontraktor Verifikator PT Berau Coal
Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Nama: Nama: Nama: Nama:

F-CMG-03.02 Tanggal Efektif : 30/11/2018

Ed./Rev.:1/3 Halaman: 7 dari 7