Form Seleksi Supplier

  I. KETERANGAN UMUM
Nama Perusahaan :  
Alamat :  
1
Telp :  
Fax :      
Officers Nama Lama bekerja pada perusahaan
2
Pimpinan Perusahaan    
Kontak untuk keterangan Ansuransi :      
3 Jabatan : Telepon : Fax :

Penanggung Asuransi :      
Nama Jenis Jaminan Telepon
4
       
         
5 Apakah anda sendiri diasuransikan untuk worker's Compensation Insurance ? a. Ya b. Tidak  
  II. ORGANISASI
Bentuk Usaha Lingkari yang sesuai) : a. Perseroan Terbatas b. Firma/CV c. Lain-lain / Tidak
6
berbadan Hukum  
Apakah ada jenis - jenis pekerjaan lain dalam jasa-jasa yang anda biasa lakukan yang anda subkontrakan kepada
yang lain : (Lampirkan)
7
Sebutkan pula upaya mengendalikan Mutu dan K3L subkon anda:

  III. RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan-pekerjaan sejenis yang sedang dilaksanakan dibuat 1 tahun terakhir : *)  
*) Pakai kertas tambahan menurut keperluan  
Kontak
8
Pelanggan/Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai Pelanggan Telepon
         
         
Pekerjaan sejenis yang diselesaikan dalam tiga tahun yang lampau : *)  
*) Pakai kertas tambahan menurut keperluan  
9 Kontak
Pelanggan/Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai Pelanggan Telepon

         
Apakah ada keputusan pengadilan ,klaim atau tuntutan terhadap perusahaan anda yang belum terputuskan atau
10 terselesaikan? (Lingkari yang sesuai)
Jika Ya,harap lampirkan rincian . a. Ya b. Tidak  
  IV. PENILAIAN KESESUAIAN PRODUK/JASA
KUALITAS PRODUK        
11
Sesuai dengan kebutuhan atau product specification ?
PRICE        
12
Lebih kompetitif ? Atau sesuai budget?        
PAYMENT TERM        
13
Lebih kompetitif ? Atau sesuai budget?        
  V. KEBIJAKAN MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
SISTEM MANAJEMEN K3L      
Apakah anda mempunyai system manajemen K3L yang diterapkan di perusahaan ?
Terlihat dari keberadaan:
14 - Kebijakan K3L
- Manual/Pedoman K3L
- Prosedur kerja untuk kegiatan yang akan dipesan telah mempertimbangkan aspek keselamatan kesehatan
pekerja dan lingkungan

Page 1 of 2
Form Seleksi Supplier
LEGALITAS PERUSAHAAN & ALAT        
Apakah perusahaan anda mempunyai legalitas perusahaan yang diwajibkan ? Sesuai Lampiran I
15
( lampirkan contoh salinannya )

KOMPETENSI      
16 Apakah perusahaan anda memiliki pekerja yang kompeten, dibuktikan dengan sertifikat yang diwajibkan ? Sesuai
table Lampiran I (Lampirkan salinannya untuk pekerja yang akan ditugaskan ke PT XYZ
PROSES / FASILITAS        
Apakah perusahaan anda memiliki prosedur kerja spesifik dan peralatan yang sesuai ? Sesuai table Lampiran I
17
(Lampirkan Salinan prosedur. Kesesuaian alat dapat dilakukan melalui pengiriman foto / audit langsung oleh HSE PT
XYZ

Page 2 of 2
Form Seleksi Supplier

Lampiran I Tabel Daftar Persyaratan Spesifik Vendor

No. Legalitas perusahaan & Alat Kompetensi Proses/Fasilitas K3 & Lingkungan

1. Konstruksi Sipil
- Sertifikat izin jasa konstruksi
- SIA Pesawat angkat angkut dan
konstruksi (Crane, Truck,
Buldozer, Excavator,
Compressor, Conveyor,
Scrapper, Loader)
- Source Conbloc
- dll
- SIO alat angkut dan konstruksi.
- Sertifikasi Tenaga Kerja Konstruksi,
seperti welder certificate bila ada
pekerjaan pengelasan, rope access
certificate bila ada pekerjaan di
ketinggian yang menggunakan akses
tali
- Prosedur dan peralatan untuk
land clearing
- Prosedur dan peralatan
Penanganan limbah konstruksi
oleh vendor
- Penyediaan JSA dan/atau HIRA
- APD lengkap sesuai pekerjaan

2./10. Kalibrasi
- Akreditasi KAN - Sertifikat Kalibrator

Page 3 of 2
Form Seleksi Supplier
3. Maintenance Mesin / listrik
- Sertifikat PJK3 untuk inspeksi
dengan sertifikasi
kemenaker/Disnaker
4. Supplier Bahan Bakar dan Oli
- Izin sebagai pengangkut B3
5. Maintenance AC
- Berbadan hukum
6. Penyewaan Alat Angkat Angkut
- Hasil Uji Emisi sesuai baku
mutu setiap 6 bulan
- SILO (Surat Izin Laik Operasi) /
SIA (Surat Izin Alat) hasil uji dan
inspeksi alat angkat angkut dari
Disnaker
7. Canteen
- Sertifikat layak hygine sanitasi
jasa boga dari dinas kesehatan
- Hasil laboratorium sampel
makanan (fisik,kimia dan
bakteri)
- Sertifikat Ketertelusuran Standard
- Sertifikat pelatihan pekerjaan
berisiko tinggi (hot work/ work at
height/ confined space / LOTO)
- Sertifikat juru las
- Sertifikat pelatihan scaffolding
- Sertifikat rope access
- Sertifikat defensive driving
- Sertifikat teknisi AC
- SIO bagi operator
- Sertifikat Pelatihan hygine sanitasi
pemilik/pengusaha
- Sertifikat hygine sanitasi penjamah
makanan
- Medical chekup penjamah makanan
(6 bulan sekali)
- Tersedia JSA dan/atau HIRA
- Dapat mengikuti prosedur Work
Permit
- Tersedia Prosedur Penanganan
limbah
- Tersedia LOTO system dan
peralatannya
- APD lengkap sesuai pekerjaan
- Kondisi truk baik, seluruh part
lengkap dan tidak rusak,
dipastikan tidak ada kebocoran,
memiliki symbol B3 yang dapat
terlihat jelas
- Armada memiliki fasilitas
penanggulangan darurat
(Grounding System, APAR, Spill
Kit, kotak P3K, GPS/alat
komunikasi lain)
- APD lengkap sesuai pekerjaan
- Terdapat prosedur kerja aman
(tidak membuang bahan berCFC
ke udara bebas),
memperhatikan keselamatan
kerja
- Memiliki peralatan kerja yang
baik, tidak rusak
- Menyediakan APD sendiri yang
diperlukan
- Peralatan dan part lengkap,
kondisi baik, tidak rusak, tidak
ada kebocoran oli, dapat
dilakukan maintenance rutin
oleh pemilik (vendor)
- APD lengkap sesuai pekerjaan
- Pembuangan air kotor
dilengkapi dengan grease
trap(penagkap lemak) sebelum
di buang ke saluran air.
- Exhaust fan/ hood untuk
menagkap asap yang keluar dari
dapur di buang melalui
cerobong asap
- Lokasi pengolahan makanan
jauh dari sumber pencemar
(tempat sampah, WC dll)
- Tempat sampah tertutup dan
dipisahkan organic dan
anorganic
Page 4 of 2
Form Seleksi Supplier
- APD lengkap sesuai pekerjaan

8. Klinik
- Izin pelayanan kesehatan oleh - Dokter bersertifikat Hiperkes - Penanganan limbah medis
disnaker - Paramedis bersertifikat Hiperkes (infeksius), berupa memiliki izin
sebagai pengumpul/penyimpan
limbah medis, menyediakan izin
pengangkut limbah medis,
menyediakan izin mengolah
akhir limbah medis yang masih
berlaku
- Penyediaan manifest setiap
pengiriman limbah medis
- Pemahaman pengisian logbook
limbah medis
- Ketersediaan alat medis yang
cukup sebagai klinik level 1
(pratama), alat terkalibrasi
- APD lengkap sesuai pekerjaan

9. Training Provider
- Sertifikat PJK3 untuk penyedia - Penyediaan CV trainer dengan - Menyediakan copy materi
training sertifikasi oleh kompetensi sesuai bidang training training
Kemenakertrans

11. Laboratorium Lingkungan

- Sertifikat KAN - Serfifikat kalibrator - Terdapat prosedur untuk
- Terdaftar sebagai laboratorium pengujian berdasarkan
lingkungan standar yang diacu (e.g APHA,
- Serfifikat kalibrasi peralatan SNI, dll)
pengukuran

12. Transporter Limbah

- Izin sebagai pengangkut Limbah
B3
- Izin sebagai pengolah akhir
Limbah B3
- Sertifikat defensive driving
- Manifest Asli
- Kondisi truk baik, seluruh part
lengkap dan tidak rusak,
dipastikan tidak ada kebocoran,
memiliki simbol
- Armada memiliki fasilitas
penanggulangan darurat (APAR,
Spill Kit, kotak P3K, GPS/alat
komunikasi lain)
- APD lengkap sesuai pekerjaan

13 Pest Control Vendor

- Berbadan hokum - Memiliki sertifikat pelatihan
pengendalian vector, hama dan
rayap dari Dinkes
- Terdapat bukti MCU rutin pekerja
(terutama analisis kondisi / fungsi
liver)
- Menggunakan bahan pestisida
yang diperbolehkan (tidak
termasuk dalam daftar pestisida
yang dilarang dalam Permentan
No. 1 tahun 2007)
- APD lengkap sesuai pekerjaan

14. Supplier kayu packaging

- Memiliki Sertifikat Legalitas
Kayu (SLK)

Page 5 of 2
Form Seleksi Supplier

Page 6 of 2
Form Seleksi Supplier
         
LAMPIRAN II HASIL PENILAIAN SELEKSI GENERAL SUPPLIER DAN KONTRAKTOR  
 
No pertanyaan Kriteria jawaban Standar nilai Penilaian  
Jika jawaban a 100  
No. 6 Jika jawaban b 50    
Jika jawaban c 0  
Bila ada upaya mengendalkan Mutu,
K3L subkon, atau tidak ada subkon 100  
No. 7 lagi  
Bila tidak ada upaya mengendalkan
0  
Mutu, K3L subkon
Jika diatas 3 100  
No. 8 Jika dibawah sama dengan 3 50    
Jika tidak ada 0
Jika diatas 5 100  
No. 9 Jika dibawah sama dengan 5 50    
Jika tidak ada 0
Jika Ya 0  
No. 10  
Jika Tidak 100  
Jika Ya, melebihi ekspektasi 100  
No. 11 Jika Ya, sesuai ekspektasi 50    
JIka tidak sesuai ekspektasi 0
Jika Ya, melebihi ekspektasi 100  
No. 12 Jika Ya, sesuai ekspektasi 50    
JIka tidak sesuai ekspektasi 0
Jika Ya, melebihi ekspektasi 100  
No. 13 Jika Ya, sesuai ekspektasi 50    
JIka tidak sesuai ekspektasi 0
Sub Total Quality Score  
Jika ada dan lengkap 100  
No. 14 Jika ada dan belum lengkap 50    
Tidak ada 0
Jika ada dan lengkap 100  
No. 15 Jika ada dan belum lengkap 50    
Tidak ada 0
Jika ada dan lengkap 100  
No. 16 Jika ada dan belum lengkap 50    
Tidak ada 0
Jika ada dan lengkap 100  
No. 17 Jika ada dan belum lengkap 50    
Tidak ada 0
Sub Total EHS Score  

TOTAL NILAI Diterima / Ditolak

Page 7 of 2
Form Seleksi Supplier
(70% QUALITY + 30% EHS)

Catatan/Persyaratan Tambahan:
…………………….
…………………….
…………………….

(diisi bila ada persyaratan mandatory yang belum terpenuhi selama masa seleksi dan harus dipenuhi
selama masa kerjasama)

Note:
Nilai Minimal 60
Bila persyaratan not applicable : tidak dimasukkan ke dalam perhitungan
 
Penilai Diketahui oleh  
 
 
 
 
( ) ( )  

Page 8 of 2