APJ/FRM/PRO/25/R01

FORMULIR KETIDAKSESUAIAN K3
 LAPORAN KETIDAKSESUAIAN 
proyek: tanggal pelaporan: nomor formulir:

Uraian ketidaksesuaian K3

note: apabila perlu foto dilampirkan 

dilaporkan oleh

Safety Officer

Rencana penanganan ketidaksesuaian

target selesai:

Analisa penyebab ketidaksesuaian

Rencana pencegahan ketidaksesuaian agar tidak terulang

target selesai:

10/07/19 . 427516819.doc . 1/4
disusun oleh disetujui oleh

Supervisor Site Manager
 VERIFIKASI PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN 
Verifikasi terhadap penanganan

tanggal verifikasi:

diverifikasi oleh

Safety Officer

Verifikasi terhadap pencegahan

tanggal verifikasi: target verifikasi efektifitas tindakan pencegahan:

diverifikasi oleh

Safety Officer

Verifikasi terhadap efektifitas pencegahan

tanggal verifikasi:

diverifikasi oleh

10/07/19 . 427516819.doc . 3/4
 Safety Officer

10/07/19 . 427516819.doc . 4/4